Н. Павлова - Госпитальная педиатрия: конспект лекций

ЛЕКЦИЯ № 10.

Хронические заболевания толстой кишки у детей. Клиника, диагностика, лечение

Хронические неспецифические заболевания толстой кишки.

1. Функциональные расстройства:

1) хронический запор;

2) синдром раздраженной кишки;

3) дивертикулярная болезнь.

2. Органические расстройства:

1) хронический колит;

2) неспецифический язвенный колит;

3) болезнь Крона;

4) амилоидоз кишечника.

Классификация функциональных расстройств кишечника.

1. Расстройство кишечника:

1) синдром раздраженной кишки;

2) функциональное вздутие живота;

3) функциональный запор;

4) функциональная диарея;

5) неустановленные функциональные нарушения.

2. Функциональные боли в животе:

1) синдром функциональных болей в животе;

2) функциональные боли неустановленного характера.

3. Функциональные расстройства ЖКТ у детей:

1) функциональная диспепсия;

2) синдром раздраженной кишки;

3) функциональная абдоминальная боль;

4) абдоминальная мигрень;

5) аэрофагия.

1. Хронические запоры

Этиология. Причины развития: неправильный режим питания, подавление позывов на дефекацию, лекарственные вещества, местные органические причины.

Клиника. Частота стула становится реже 3 раз в неделю, консистенция кала становится более плотной («овечий кал»), появляются затруднения, связанные с опорожнением кишки. Хронические запоры делятся на:

1) функциональные, которые подразделяются на алиментарные, дискинетические, психоневрогенные, эндокринные, воспалительные;

2) органические.

К функциональным хроническим запорам относятся случаи редкого опорожнения кишечника, когда не удается выявить какой-либо органической причины данного состояния.

Диагностика. Диагностика хронических запоров следующая.

1. Высокая проктолоноскопия.

2. Проктосигмоидоскопия в комбинации с ирригоскопией.

3. Фракционное рентгенологическое введение бария по тонкой кишке.

Лечение. Диетотерапия хронических запоров.

1. Черный и белый хлеб с отрубями, бобовые; крупы: овсяная, гречневая и ячневая.

2. Мясо с большим количеством соединительной ткани.

3. Сырые овощи и фрукты, сухофрукты.

4. Соления, сладкие кисели и компоты.

5. Кисломолочные продукты. Вода, фруктовые соки, минеральные воды (Ессентуки № 4 и 17).

Диетотерапия запоров в грудном возрасте.

1. Фруктовые соки, овощные пюре.

2. Капустный и свекольный соки, пюре из чернослива.

3. Смесь «Фрисовом» (при срыгиваниях, запорах, кишечных коликах).

4. Смесь «Семпербифидус» (лактолак-тулоза) и др. Диетотерапия запоров в других возрастных группах.

1. Пшеничные отруби.

2. Морская капуста (ламинария).

3. Термоконтрастные жидкости для питья.

4. Биологически активные добавки (с пищевыми волокнами).

Принципы лечения.

1. Слабительные антрагликозиды (листья сенны, ревеня; тиса-сем, сенадексин); синтетические (фенолфталеин, бисакодил); лактулоза (нормазе, порталак), хилак-форте.

2. Регуляторы моторики (реглан, церукал, мотилиум, коорди-накс).

3. При болях группа резерпина, спазмолитики. Противоспа-лительные в микроклизмах.

4. Фитотерапия.

5. Физиотерапия.

6. Лечебная физкультура.

7. Психотерапия.

2. Синдром раздраженного кишечника

Синдром раздраженного кишечника – это боли, связанные с тонкой кишкой и нарушениями ее функции при отсутствии морфологических изменений.

Клиника. Характерные жалобы, связанные с нарушением регулярности опорожнения кишечника, которые существуют свыше 3-х месяцев (или же рецидивируют); изменения стула, метеоризм и флатуленция, занимающие свыше 25 % времени суток.

Клинические симптомы: нарушение регулярности опорожнения кишечника (преимущественно в виде запоров, поносов). Вздутие живота, чувство распирания, флатуленция. Трудно локализуемые боли в животе, различные по интенсивности. Чувство неполного опорожнения кишечника после дефекации.

Диагностика. УЗИ органов брюшной полости, эндоскопическое исследование, комбинированное эндоскопическое и рентгенологическое исследование толстой кишки.

Лечение. Лечение синдрома раздраженного кишечника следующее.

1. Регуляторы моторики: спазмолитики – пинаверия бромид (дицетел); форлакс.

2. Обволакивающие и адсорбирующие: смекта.

3. Нормализация микрофлоры: пробиотики и пребиотики; кишечные антисептики (интетрикс, метронидазол).

4. Психотерапия: психотропные средства, аутогенные тренировки, ЛФК при участии психотерапевта.

3. Дивертикулярная болезнь

Дивертикулярная болезнь – в основе лежат видимые патологические изменения толстой кишки.

Дивертикулы образуются в результате ослабления стенки кишки в местах прохождения сосудов.

Клиника. При неосложненном дивертикулите – симптомы СРК.

При остром дивертикулите симптомы раздражения брюшины; лихорадка, лейкоцитоз; острые схваткообразные, чаще левосторонние, боли в животе; иногда примеси крови в кале.

Диагностика. Рентгеноконтрастное исследование (ирригоско-пия), эндоскопия с биопсией, УЗИ органов брюшной полости, компьютерная томография.

Лечение. Лечение дивертикулярной болезни заключается в следующем.

I стадия – диета с балластными веществами, набухающие средства, лечение запоров.

II стадия – ограничение приема пищи, парентеральное питание, спазмолитики и антибиотики; затем – диета, богатая балластными веществами, набухающие средства.

Дивертикулит II стадии рецидивирующий и резистентный к терапии, а также дивертикулит III и IV стадии с местными осложнениями – операция.

4. Органические расстройства толстой кишки

Хронический колит. Классификация хронического колита.

1. По локализации процесса:

1) правосторонний;

2) левосторонний;

3) трансверзит;

4) тотальный.

2. Фаза процесса:

1) обострение;

2) ремиссия.

3. Тип дискинезии кишечника:

1) гипомоторная;

2) гипермоторная;

3) смешанная.

Диагностика хронического колита.

1. Ректороманоскопия (катаральный или катарально-фолли-кулярный проктосигмоидит).

2. Ирригография, ирригоскопия (утолщение и расширение складок и их прерывистость; сглаженность гаустр; сужение кишки),

3. Колонофиброскопия (гиперемия, отек и гипертрофия складок слизистой, расширенный сосудистый рисунок; слизистая, как правило, лишена блеска, может быть белесоватой).

4. Морфология (дистрофические изменения, полнокровие сосудов и кровоизлияния, отек и др.).

Лечение хронического колита.

1. Диета № 4 (на 3–5 дней), затем диета № 4б.

2. Противовоспалительные: сульфаниламиды; азосоединения (сульфасалазин), салофальк и салозинал; интетрикс; 5-НОК (нитроксолин), никодин.

3. Коррекция дисбиоза кишечника.

4. Спазмолитические и миотропные (атропин, но-шпа, папаверин и др.).

5. Витаминотерапия.

6. Фитотерапия.

7. Физиотерапия.

8. Местное лечение.

9. Лечебная физкультура.

10. Минеральные воды.

Неспецифический язвенный колит. Неспецифический язвенный колит – это аутоиммунное воспалительно-дистрофическое поражение слизистой оболочки толстой кишки с развитием ге-моррагий и эрозий, формированием внекишечных проявлений болезни и осложнений местного и системного характера.

Основные причины развития НЯК:

1) вирусные или бактериальные;

2) непереносимость молока;

3) эмоционально-стрессовые реакции;

4) нарушение биоценоза кишечника и окружающей среды;

5) наследственная предрасположенность;

6) иммунологические изменения и аллергические реакции на пищевые продукты (чаще всего на коровье молоко). Диагностика неспецифического язвенного колита. При исследовании крови (анемия, ускорение СОЭ, лейкоцитоз, гипопротеи-немия, диспротеинемия).

Копрограмма (слизь, лейкоциты, эритроциты, иногда кал имеет вид «малинового желе»).

Бактериологическое исследование кала (проявления дисбак-териоза кишечника).

Ректороманоскопия (гиперемия, отек, кровоточивость, эрозии, язвы, слизь, фибрин, гной).

Ирригоскопия, ирригография (диффузная зернистость слизистой, отсутствие гаустр; зазубренность контуров толстой кишки, дефекты наполнения).

Эндоскопия при НЯК: активная стадия – покраснение, утрата сосудистого рисунка; зернистость слизистой оболочки; ранимость при контакте, петехии, кровоточивость; слизь, гной; изъязвления слизистой оболочки, плоские, сливные, поверхностные; псевдополипы (воспалительного, а не опухолевого характера); непрерывное распространение от прямой кишки в проксимальном направлении; «возвратный илеит». Неактивная стадия – бледная, атрофическая слизистая оболочка.

Морфологическая картина НЯК: непрерывная инфильтрация полиморфноядерными лейкоцитами, ограниченная слизистой оболочкой. Абсцессы крипт. Уменьшение числа бокаловидных клеток.

Рентгенологическая картина при НЯК: слизистая оболочка покрыта грануляциями, «игольчатость» (спикулы). Изъязвления, «пуговичные язвы». Псевдополипы. Потеря гаустрации, «феномен садового „шланга“». Мелкие эрозии на фоне перестроенного рельефа слизистой при язвенном проктосигмоидите. Зубчатость контуров толстой кишки, обусловленная множеством краев, образующих язвы, при язвенном колите. В поперечно-ободочной кишке большое количество язв на рельефе. Бахромчатость контуров толстой кишки при язвенном колите. Симптом «булыжной мостовой». В левой половине кишечника – псевдополипоз. Псевдо-полипоз при тотальном язвенном колите.