Валерий Рыжков - Женская неврология
Тазовое дно. Выход таза закрыт снизу мощным мышечно-фасциальным пластом, который называется тазовым дном. Часть тазового дна, располагающаяся между задней спайкой половых губ и заднепроходным отверстием, называется акушерской или передней промежностью (задняя промежность часть тазового дна располагается между заднепроходным отверстием и копчиком).
Тазовое дно состоит из трех слоев мышц, покрытых фасциями.
Нижний (наружный) слой состоит из мышц, сходящихся в сухожильном центре промежности; форма расположения этих мышц напоминает восьмерку, подвешенную к костям таза.
Луковично-пещеристая мышца (m. bulbоcavernosus) обхватывает вход во влагалище, прикрепляется к сухожильному центру и клитору: при сокращении эта мышца сжимает влагалищный вход.
Седалищно-пещеристая мышца (m. ischiocavernosus) начинается от седалищного бугра нижней ветви седалищной кости и прикрепляется к клитору.
Поверностная поперечная мышца промежности (m. transversus perinei superficialis) начинается от нижней ветви седалищной кости, оканчивается в сухожильном центре промежности.
Наружный сфинктер заднего прохода (m. sphincter ani externus) мышца, сжимающая конечную часть прямой кишки. Глубокие пучки мышцы начинаются от верхушки копчика, обхватывают заднепроходное отверстие и оканчиваются в сухожильном центре промежности.
Средний слой мочеполовая диафрагма (diaphragma urogenitale) занимает переднюю половину выхода таза. Мочеполовая диафрагма представляет собой треугольную мышечно-фасциальную пластинку, расположенную под симфизом, в лобковой дуге. Через эту пластинку проходят мочеиспускательный канал и влагалище. В переднем отделе мочеполовой диафрагмы мышечные пучки окружают мочеиспускательный канал и образуют его наружный сфинктер; в заднем отделе заложены мышечные пучки, идущие в поперечном направлении к седалищным буграм. Эта часть мочеполовой диафрагмы называется глубокой поперечной мышцей промежности (m. transversus perinei profundus).
Верхний (внутренний) слой называется диафрагмой таза (diaphragma pelvis). Диафрагма таза состоит из парной мышцы, поднимающей задний проход (m. levator ani). Обе широкие мышцы, поднимающие задний проход, образуют купол, верхушка которого обращена вниз и прикрепляется к нижнему отделу прямой кишки (немного выше заднепроходного отверстия). Широкое основание купола обращено вверх и прикрепляется к внутренней поверхности стенок таза. В переднем отделе диафрагмы таза между пучками мышц, поднимающих задний проход, имеется продольно расположенная щель, через которую выходят из таза мочеиспускательный канал и влагалище (hiatus genitalis). Мышцы, поднимающие задний проход, состоят из отдельных мышечных пучков, начинающихся от разных отделов стенок таза; этот слой мышц таза является самым мощным.
Все мышцы тазового дна покрыты фасциями.
Мышцы и фасции тазового дна выполняют следующие важнейшие функции.
Тазовое дно является опорой для внуренних половых органов, способствует сохранению их нормального положения. Особое значение имеют мышцы, поднимающие задний проход. При сокращении этих мышц происходит замыкание половой щели, сужение просвета прямой кишки и влагалища. Повреждение мышц тазового дна ведет к опущению и выпадению половых органов, а также мочевого пузыря и прямой кишки.
Тазовое дно представляет собой опору не только для половых органов, но и для внутренностей. Мышцы тазового дна участвуют в регуляции внутрибрюшного давления совместно с грудобрюшной преградой и мускулатурой брюшной стенки.
Во время родов при изгнании плода все три слоя мышц тазового дна растягиваются и образуют широкую трубку, являющуюся продолжением костного родового канала. После рождения плода мышцы тазового дна сокращаются и принимают прежнее положение.
Женский таз в акушерском отношении. Различают два отдела таза: верхний большой таз и нижний малый таз. Границей между большим и малым тазом является пограничная линия: спереди верхний край симфиза и лобковых костей, с боков дугообразные линии подвздошных костей, сзади крестцовый мыс. Плоскость, лежащая между большим и малым тазом, является входом в малый таз; эта плоскость имеет важнейшее значение в акушерстве.
Большой таз. Большой таз значительно шире малого; он ограничен с боков крыльями подвздошных костей, сзади последними поясничными позвонками, спереди нижним отделом брюшной стенки. Объем большого таза может меняться в соответствии с сокращением или расслаблением мышц живота.
Большой таз доступен для исследования, его размеры определяются довольно точно. По размерам большого таза судят о размерах малого таза, который непосредственному измерению недоступен. Между тем определение размеров малого таза имеет очень важное значение, так как через неподатливый костный канал малого таза проходит рождающийся плод.
Малый таз. Плоскости и размеры малого таза. Малый таз представляет собой костную часть родового канала. Задняя стенка малого таза состоит из крестца и копчика, боковые образованы седалищными костями, передняя лобковыми костями и симфизом. Задняя стенка малого таза в 3 раза длиннее передней. Верхний отдел малого таза представляет собой сплошное неподатливое костяное кольцо. В нижнем отделе стенки малого таза не сплошные, в них находятся запирательные отверстия и седалищные вырезки, ограниченные двумя парами связок (крестцово-остистые и крестцово-бугорные).
Малый таз имеет следующие отделы: вход, полость и выход. В полости таза различают широкую и узкую части. В оответствии с этим различают четыре плоскости малого таза: 1 плоскость входа в таз; 2 плоскость широкой части полости таза; 3 плоскость узкой части полости таза; 4 плоскость выхода таза.
Проводная ось (линия) таза. Все плоскости (классические) малого таза спереди граничат с той или иной точкой лобкового симфиза, сзади с разными точками крестца или копчика. Симфиз значительно короче, чем крестец с копчиком, поэтому плоскости таза сходятся по направлению кпереди и веерообразно расходятся кзади. Если соединить середины прямых размеров всех плоскостей таза, получится не прямая, а вогнутая кпереди (к симфизу) линия. Эта линия, соединяющая центры всех прямых размеров таза, называется проводной осью таза. Вначале она прямая, а затем изгибается в полости таза соответственно вогнутости внутренней поверхности крестца.
По проводной оси таза рождающийся плод проходит через родовой канал.
Наклонение таза. При вертикальном положении женщины верхний край симфиза находится ниже крестцового мыса; истинная конъюгата образует с плоскостью угол, который в норме равен 55–60 градусов. Отношение плоскости входа в таз к горизонтальной плоскости называется наклонением таза.
Степень наклонения таза зависит от особенности телосложения. Наклонение таза может меняться у одной и той же женщины в зависимости от физической нагрузки и положения тела. Большой угол наклонения таза при беременности предрасполагает к отвисанию живота вследствие того, что подлежащая часть долго не фиксируется во входе в таз. Роды при этом протекают медленнее, чаще наблюдается неправильное вставление головки и разрывы промежности. Угол наклонения можно несколько увеличить или уменьшить путем подкладывания валика под поясницу и крестец лежащей женщины.
При подкладывании валика под крестец наклонение таза немного уменьшается, приподнимание поясницы способствует некоторому увеличению угла наклонения таза.
Нормальная (Физиологическая) беременность
Основные этапы внутриутробного развития организма в период беременности женщины. Беременность начинается с момента оплодотворения слияния яйцеклетки и сперматозоида, которое происходит обычно в брюшной полости, реже в ампуле маточной трубы. Оплодотворенная яйцеклетка (одноклеточный зародыш) из брюшной полости попадает в маточную трубу и в течение 3–4 суток продвигается в матку за счет перистальтических движений маточной трубы и колебания ресничек эпителия. Секрет бокаловидных клеток эпителия обволакивает зародыш и облегчает скольжение его по маточной трубе. В маточной трубе зародыш дробится на дочерние клетки бластомеры, и в полость матки попадает уже многоклеточный зародыш, состоящий из нескольких бластомеров (морула). Крупные темные бластомеры образуют эмбриобласт, из которого впоследствии развиваются тело зародыша и некоторые внезародышевые части. Мелкие светлые бластомеры постепенно окружают эмбриобласт со всех сторон. Они дают начало трофобласту специфической рано дифференцирующейся ткани, которая позднее обеспечивает имплантацию и питание зародыша. Между зачатками трофобласта и эмбриобласта образуется небольшая полость, заполненная жидкостью. В этой стадии (конец 1-й начало 2-й недели после оплодотворения) происходит внедрение плодного яйца в слизистую оболочку матки имплантация. При некоторых патологических состояниях оплодотворенная яйцеклетка может имплантироваться вне матки или в области ее шейки. В течение 24 часов зародыш погружается в слизистую оболочку матки более чем наполовину, а через 40 часов полностью. Имплантация плодного яйца в слизистую оболочку матки происходит за счет выделения трофобластом протеолитических и других ферментов, растворяющих ткань слизистой оболочки. При расправлении слизистой оболочки вокруг плодного яйца образуется тканевой распад (эмбриотроф), являющийся питательной средой для зародыша. Эмбриотроф содержит белки, углеводы, липиды, витамины, соли и другие вещества, необходимые зародышу на ранних стадиях развития.
