Сергей Кара-Мурза - Реформа здравоохранения

Это заявление вызвало вопросы. Каковы параметры, индикаторы и критерии, с помощью которых сделан такой вывод?

Речь ведь идет об измерении сложного и плохо формализованного явления, в описании которого все понятия размыты, — и вот, без всяких ссылок на методологию и методики, объявляется точный результат — 60 %. Он вызывает большие сомнения. В каких документах и в какой форме вообще фиксируется потребность в медицинской помощи, которую медицинское учреждение не удовлетворяет по причине ее «недоступности»?

В докладе Госдуме не сказано, каким образом удалось «за несколько лет» поднять «удовлетворение потребности» с 10 % до 60 %? Откуда взялись в России все эти «высокие технологии» — оборудование, материалы, квалифицированные специалисты? Как могло общество всего этого не заметить?

По официальным данным (2010 г.), «в 2010 году в РФ медики в 108 клиниках всех уровней смогут оказать ортопедическую и травматологическую помощь 44 734 больным» — это по всем видам ортопедической и травматологической помощи! А, например, эндопротезироваиие крупных суставов требуется ежегодно для 300 тыс. больных, но за год делалось, по данным 2005 г., 20 тыс. операций (6,7 % от потребности).

Как говорилось выше, от болезней костно-мышечной системы в РФ страдают 18,3 млн человек (2010 г.), эти болезни наносят огромный экономический ущерб, не говоря уже о страданиях больных. Одним из важнейших методов лечения стало эндопротезирование крупных суставов. Этот метод уже не считается высокотехнологическим, однако требует высокого качества материалов, квалификации врачей и организации реабилитации пациентов. Как пишут врачи, «маленькая Чехия опережает нас по абсолютному количеству эндопротезирований». В США на 2030 г. прогнозируется проведение 572 тыс. операций по протезированию тазобедренного сустава и 3,48 млн — коленного сустава (несложно прикинуть, какова потребность в них в России). Может ли коммерческая медицина удовлетворить эти потребности?

В Интернете можно узнать расценки на протезирование тазобедренного сустава во всех клиниках мира. Вот, для примера: «Стоимость нормальной операции в нормальных условиях — от 200 тыс. рублей (в России, в РНИИТО, почти столько же в клинике Bharathirajaa, Chennai, Индия)». Почему в России делают эти операции около 7 % тех, кому они необходимы? Потому что 93 % не могут выкроить из своих доходов эти 200 тыс. руб. Если говорят, что эти операции уже доступны для 60 %, то скорее всего значительные контингенты больных просто не учитываются.

Кроме того, модернизация технологии не сводится к приобретению «железа» — приборов и крупной аппаратуры. Нужен большой спектр современных инструментов и материалов, даже не всегда дорогих, — а для этого надо иметь современную компетентную службу, которая работает в контакте с врачами. Требуется и непрерывное образование самих врачей — модернизация их знаний.

Заведующий нейрохирургическим отделением Детской клинической больницы № 5 Петербурга А.П. Ляпин рассказывает: «Отличие сегодняшней медицины от прежней в том, что это медицина технологий. Понятие "длительность заболевания” вообще напрямую от них зависит. Допустим, после операции образовался дефект твердой мозговой оболочки, который надо закрывать. Если есть искусственная оболочка — пришиваешь, и все. Если нет — выкраиваешь, например, из бедра, теряешь время, пациент дольше находится в наркозе и тяжелее из болезни выходит. Логично — применять искусственную. Но в ОМС она не входит! А стоит 3 тысячи рублей. Трепанацию черепа можно делать час — фрезами и пилкой; или 10–15 минут краниотомом» [19]. Но главное в технологии вообще, — а в медицине особенно — квалификация, мотивация и этика тех работников, которые применяют инструменты, аппараты и материалы. Здесь в модернизации наблюдаются структурные деформации.

С. Соколов пишет: «Оптимизация работы коечной сети в проводимом виде закладывает под муниципальное здравоохранение большую бомбу. Узкие специалисты — это уникальный инструмент, они с пустого места не берутся. Если молодой человек окончил мединститут, прошел интернатуру по хирургии, то это не означает, что он стал хирургом. Его минимум лет 10 нужно готовить на рабочем месте. А на каких рабочих местах государство собирается готовить молодые кадры, если даже у основного врачебного состава в ходе оптимизации урезается все? Мы построим медицинские центры, мы обеспечим их современной аппаратурой! А где вы в будущем возьмете квалифицированные кадры?.

Государство оснащает больницы диагностическим и лечебным оборудованием… А разве у нас аппаратура осуществляет диагностический и лечебный процесс? Насколько эффективно будет работать новый современный фиброгастроскоп, если врач, которому надоело подрабатывать на ФГДС-исследованиях по совмещению за 250 руб. в месяц, отказался от этой подработки? Насколько качественно будет выполнять операции большой операционный набор, если из больницы ушел последний хирург? Как удобно будет лежать роженице на новом гинекологическом кресле, если в рамках оптимизации родильное отделение закрыто?» [17].

Немного с другой стороны подходит к вопросу А.П.Ляпин: «Медицина — тоже отрасль народного хозяйства. В каком-то смысле это производство: если мы человека спасаем от неминуемой смерти, и он работает — он производящая единица…

Чтобы любое производство давало хороший результат (а результат — это выжившие дети, вовремя исцеленные), должны быть вложения. Уже доказано, что инвестиции в здравоохранение окупаются сторицей. Цивилизованные страны вкладывают в медицину от 8 до 12 % своего ВВП. К милосердию это не имеет отношения. Государство — это структура, у которой и не должно быть таких духовных понятий, оно просто должно эффективно работать.

В России на здравоохранение выделяется 3,7 % ВВП. То есть уместнее ставить вопрос не о том, насколько плоха наша медицина, а насколько эффективно она работает в условиях такого дефицита финансирования — и окажется, что она очень результативна…

Существует жесткий показатель: летальность. При одинаковых заболеваниях она примерно одинакова и у нас, и на Западе. Но есть такой фактор, как эффективность. В России на то, чтобы оставаться в тех же рамках летальности, что и, например, в Германии, тратится гораздо больше усилий докторов, персонала. Если в Германии одна медсестра на пять детей, у нас — на 30. Их усилия несравнимы…

По ОМС операции разделены на 5 категорий сложности: 1-ю, при которой, грубо говоря, нужно просто зашить рану, ОМС оценивает в 1,5 тысячи рублей. Операция пятой категории, длящаяся до 8 часов, стоит 7 тысяч рублей. Но эти операции несопоставимы! Рану зашивает 1 доктор и медсестра; при длительной операции работает бригада врачей, используется сложное оборудование, наркоз. Соотношение должно быть один к тридцати, не меньше» [19].

Большие средства, вложенные в федеральные центры высокотехнологичной помощи, пока что не получили адекватного финансирования для осуществления ими регулярного производственного процесса.

Вот что писала «Российская газета» в ноябре 2013 г.: «Опасения, что ситуация в государственном здравоохранении со следующего года может стать хуже, не раз высказывали эксперты. Это связано в том числе с сокращением финансирования федеральных медицинских центров, поскольку не созданы механизмы, которые бы компенсировали его за счет их участия в системе ОМС. Как известно, в программы ОМС перейдут более 460 видов высокотехнологичной медпомощи, однако тарифы на их оплаты здесь существенно меньше, чем средства, которые за них платил федеральный бюджет. Примеры такого сокращения приводились и на заседании экспертного совета. Так, на лечение гнойного остеомиелита в федеральном центре выделялось 300 тысяч рублей, а в региональных клиниках — всего 30» [21].

Сама десятикратная разница стоимости лечения гнойного остеомиелита в двух учреждениях одной системы — признак какой-то деформации.

Этой очень важной для здравоохранения темы мы коснемся очень кратко, так как о ней надо говорить особо. Понятно, что быстрое сокращение числа больниц вдвое и числа больничных коек на треть — само по себе явилось тяжелым ударом по сообществу российских медицинских работников как социальной системе. Значительная их часть потеряли работу и были вынуждены менять место жительства, что нередко означает бедствие для семьи.

В июле 2013 г. пресса писала: «Медпомощь становится платной — а врачей становится меньше. Как только объединяются поликлиники — увольняются доктора. Оставшимся врачам приходится принимать не по 15, а по 60 человек в день.

Правда, за лечение им заплатят больше — но это уже никак не скажется на качестве работы перегруженных медиков. О какой профессиональной помощи может идти речь, если на каждого из 60 пациентов выделено по 5 минут? Если только сунуть каждому приходящему по пачке арбидола на все случаи жизни» [11].