Вера Подколзина - Справочник окулиста
РАНЕНИЕ КОНЪЮНКТИВЫ
Ранение конъюнктивы глазного яблока изолированно встречается редко, чаще оно сопутствует ранению глазного яблока. Рана конъюнктивы не зияет даже при значительной длине. Поэтому в ушивании она не нуждается. Зияние раны слизистой оболочки свидетельствует о сопутствующем повреждении и эластичной теноновой капсулы. При этом прежде всего осуществляют ревизию раны, чтобы выяснить, не повреждена ли склера. На поверхности конъюнктивы нередко задерживаются мелкие инородные тела, они видны при внешнем осмотре.
Довольно часто инородное тело задерживается на конъюкн-тиве под верхним веком. Расположенное здесь инородное тело доставляет много неприятных ощущений (боль, усиливающаяся при мигании, выраженная светобоязнь). Такое инородное тело травмирует роговую оболочку. Инородные тела необходимо сразу же удалять. На рану конъюнктивы более 5 мм длины необходимо наложить швы из тонкого шелка, предварительно анестезируя конъюнктиву закапыванием 1 %-ного раствора ди-каина. В конъюнктивальную полость закладывают альбуцидо-вую или другую дезинфицирующую мазь. Швы снимают на 4-5-й день. Рана конъюнктивы, длина которой менее 5 мм, наложения швов не требует. В этих случаях назначают больным 20 %-ный раствор альбуцида в виде капель или мази.
РАНЕНИЯ НАРУЖНОЙ МЫШЦЫ ГЛАЗА
Иногда ранение конъюнктивы и теноновой капсулы захватывает и наружную мышцу глазного яблока. Сшивание мышцы необходимо лишь при полном ее отрыве от склеры. Надо разыскать проксимальный отдел мышцы и пришить его к культе сухожилия двумя швами кетгутом. Но это сделать нелегко ввиду тенденции мышцы к ретракции. Тогда тупым путем (за счет раздвигания концов ножниц) вскрывают соединительнотканное влагалище мышцы, лучше со стороны тенонова пространства, чтобы не войти в орбитальную клетчатку и не повредить аппарата подвески глаза к стенкам глазницы. Если ранение не свежее и ретракция значительная, то следует ориентироваться на пласты тканей, наиболее подвижные при попытках активного поворота глаза в нужную сторону. В крайнем случае из них вырезают ленту шириной около 1 см, которая содержит впаянную мышцу. Ее и подшивают к мышечной культе на глазном яблоке.
ГЛАВА 2
ТРАВМЫ ОРБИТЫ
Причины, вызывающие повреждения орбиты, разнообразны: удар тяжелым предметом, ушиб при падении, внедрение инородных тел и другие. Ранящими предметами могут быть ножи, вилки, карандаши, лыжные палки, ветки, дробь или пуля при огнестрельном ранении. Изолированные повреждения орбиты бывают сравнительно редко. Чаше встречаются сочетания травмы с повреждением глазного яблока и его придаточного аппарата, а также комбинированные поражения с травмой головного мозга или повреждением придаточных пазух носа. Поэтому при обследовании больного надо обращать внимание на мозговые симптомы (потеря сознания, рет-роград-ная амнезия, рвота и т. д.). В обследовании иногда необходимо участие нейрохирурга, стоматолога, отоларинголога.
Таким образом, все травмы орбиты разделяются на тупые: прямые (удар непосредственно в область орбиты); непрямые (трещины и переломы, распространяющиеся с других костей черепа) и огнестрельные.
Классификация:
1) неогнестрельные составляют 79 %; огнестрельные – 21 %;
2) контузии и ранения (обычно с повреждением мягких тканей орбиты, иногда глазного яблока);
3) открытые и закрытые повреждения;
4) повреждения орбиты может сопровождаться внедрением инородного тела.
Тяжесть повреждения орбиты определяется:
1) по степени нарушения костных стенок;
2) по положению костных отломков;
3) по кровоизлиянию в орбиту;
4) по внедрению инородных тел;
5) по сопутствующим повреждениям глаза;
6) по повреждению вещества головного мозга, придаточных пазух носа.
Так как ранения глазницы нередко комбинируются с поражением глазного яблока и смежных отделов лицевого скелета, поэтому их диагностика включает всестороннее обследование пострадавшего путем осмотра, пальпации, осторожного зондирования и рентгенографии глазничной области. Необходимо, чтобы рентгенограммы в двух проекциях захватывали не только орбиту, но и весь череп. Обязательными являются: проверка зрения, осмотр глазного яблока, исследование придаточных пазух полости носа и полости рта, а также неврологического статуса.
Ранения орбиты сравнительно легко распознаются по наличию ран мягких тканей, по видимым нарушениям целости ее костей, по тяжести повреждения глазного яблока. Но надо иметь в виду, что травмы костных стенок орбиты могут быть иногда замаскированы отечными мягкими тканями. Поэтому вид и размер входного отверстия могут совершенно не соответствовать действительному характеру повреждения глазницы, маскировать его тяжесть.
При ранении орбиты всегда важно установить направление раневого канала, так как оно в основном и определяет тяжесть повреждения стенок орбиты, ее содержимого и смежных органов.
Сагиттальное (и сагиттально-косое) направление раневого канала обычно сопровождается повреждением головного мозга, иногда довольно глубоким.
Поперечному (и поперечно-косому) направлению канала часто сопутствуют повреждение одного или даже обоих глазных яблок, зрительных нервов, решетчатых пазух и лобных долей головного мозга.
При вертикальном (и вертикально-косом) направлении раневого канала, как правило, повреждаются лобная и верхнечелюстная пазухи, головной мозг, основание черепа, а иногда и шейная часть позвоночника. О повреждении пазух носа может свидетельствовать эмфизема орбиты и век. Если воздух попадает в орбиту, появляется экзофтальм, в случае его подкожной локализации при пальпации век определяется крепитация. Экзофтальм возникает также при ретробульбарном кровоизлиянии, отеке глазничной клетчатки.
Чрезвычайно важно сразу определить повреждены ли костные стенки орбиты, или ранение локализовано в объеме ее мягкого содержимого. В пользу перелома костей орбиты говорят деформация ее краев и стенок, данные рентгенографии. Объем орбиты может меняться при смещении костных отломков. Если они смещаются кнутри, глазное яблоко выпячивается, появляется травматический экзофтальм. При расхождении отломков глазницы глазное яблоко западает, возникает травматический энофтальм. Определяется крепитация при повреждении лобной пазухи, может быть повреждение мозгового вещества.
При тяжелых повреждениях может произойти сдавление костными отломками зрительного нерва и прерывание, при этом пострадавший теряет зрение, вплоть до полной слепоты. Последствия перелома орбитальных костей – травматические остеомиелиты, пульсирующий экзофтальм (после комбинированных повреждений орбиты и черепа), образующиеся соустья около внутренней сонной артерии и пещеристой пазухи.
При травмах орбиты нередко повреждаются внеглазные мышцы, в результате этого у больного возникает двоение.
Синдром верхнеглазничной щели – полная офтальмопла-гия (наружная и внутренняя; птоз, полная неподвижность глаза, зрачок расширен, на свет не реагирует).
Если в орбиту попадают деревянные инородные тела из раны выделяется гной, отмечаются как бы вторичные вспышки воспаления.
Металлические инородные тела – необходимо срочно их удалить, если они больших размеров, вызывают болевые ощущения, падение зрения, дают реакцию окружающих тканей.
В ранние сроки после повреждения орбиты пострадавшие могут обратиться за неотложной помощью из-за сильных болей, наличия открытой раны, отека, кровоизлияния, кровотечения, деформации костей, появлений экзофтальма или энофтальма, внезапных расстройств зрительных функций. Все такие раненные подлежат направлению в стационар. Эвакуации должно предшествовать введение противостолбнячной сыворотки и наложение бинокулярной повязки. В стационаре неотложная хирургическая помощь может понадобиться при наличии обильного кровотечения. В таких случаях рану кожи расширяют, находят кровоточащий сосуд и накладывают на него лигатуру. Если в ране инородное тело и костные отломки, то их удаляют, иссекают обрывки нежизнеспособных тканей, под-равни-вают костные края. Все это выполняется при надежной инфильтрационной анестезии. После хирургической обработки раны ее присыпают антибиотиком, на рану накладывают швы. Если имеется обширное комбинированное повреждение орбиты и смежных с ней областей, то применяют наркоз.
Сочетанные ранения орбиты и смежных органов (черепа, головного мозга, лица и челюстей, носа и придаточных пазух) – для хирургической обработки привлекают соответствующих специалистов. После операции пострадавшему назначают антибиотики, постельный режим.
В поздние сроки после ранения пострадавший обращается за медицинской помощью в тех случаях, когда попавшее в орбиту инородное тело или костный отломок, лежащий там, вызывают сильные бои или понижение зрения из-за давления на нервы, или развиваются воспалительные явления. В таких случаях инородное тело или отломок кости удаляют. Срочность такого вмешательства определяется состоянием больного.
