Дмитрий Иванов - Нарушения теплового баланса у новорожденных детей

В 2006 году в журнале «Archives of Disease in Childhood» El-Radhi A. S., Barry W. опубликовали обзорную работу, посвященную термометрии у детей. Они проанализировали наиболее значимые исследования, опубликованные в мире за последние 10 лет, посвященные термометрии. Полученные в этих работах результаты суммированы в таблице 9.

Как видно из таблицы 9, полученные разными авторами данные являются достаточно противоречивыми.

Таблица 9

Результаты термометрии в разных участках организма человека

(сводные литературные данные)

Подмышечная впадина. Все врачи из повседневной клинической практики хорошо знают, что измерение температуры в подмышечной впадине имеет несколько преимуществ: безопасность, легкодоступность, удобное расположение. Показано (Mayfield S. R. et al., 1984), что у здоровых новорожденных детей (при постоянной температуре и влажности окружающей среды) измерения температуры в подмышечной впадине достаточно точны и дают высокую корреляцию с ректальной температурой. Однако при лихорадке, особенно у новорожденных, чувствительность данного метода составляет всего 27,8  % по сравнению с ректальной температурой. Связано это с периферической вазоконстрикцией и повышенным потоотделением. Поэтому, по мнению Haddock В. J. et al. (1996), данный метод практически неприменим у лихорадящих больных. Кроме того, измерение температуры с помощью этого метода занимает относительно много времени (до 5 минут ртутными термометрами и до 1,5 минут – электронными).

Интересным является еще один факт. По мнению некоторых исследователей (Musialik-Swietlinska Е. et al., 2011), ориентировка только на температуру в подмышечной впадине может приводить к возникновению ошибок и перегреву, особенно у глубоконедоношенных детей. Авторы считают, что температура у новорожденных, особенно с экстремально низкой массой тела, обязательно должна контролироваться двумя методами и один из них – инфракрасная термометрия.

Накожная температура (с помощью термофотометрических датчиков). Измерение этим способом имеет выраженные преимущества: безопасность, простоту применения (крепления на коже), комфорт и получение быстрых результатов. Температура может быть измерена в различных областях тела: передней брюшной стенки (над областью печени), межлопаточно, на конечностях. Предпочтительной областью является межлопаточная, поскольку, в отличие от всех остальных областей кожи, данный участок имеет температуру максимально приближенную к центральной температуре. К существенным недостаткам данного метода относится низкая чувствительность у больных с лихорадкой, особенно у новорожденных, из-за выраженной вазоконстрикции, особенно в начале лихорадки. Некоторые исследования (Kresh М. J., 1984; Dart R. С. et al., 1986), проведенные у больных при интраоперационном контроле температуры и у пациентов реанимационных отделений при мониторировании, показали очень слабую корреляцию между кожной температурой и внутренней температурой, измеренной другими способами. Значения могут сильно искажаться, если ребенку проводится фототерапия или он находится под лучистым источником тепла.

Подъязычная температура (температура полости рта). Установлено (Shimoyama Т. et al., 1998), что в норме температура, измеренная данным способом, на 0,4 °C меньше, чем в бассейне легочной артерии. Метод может быть использован только у детей старше 5 лет, поскольку требует активного участия пациента. Он не может быть использован у детей с грубой задержкой психомоторного развития, больных, находящихся в коме, или интубированных пациентов. На результаты исследования сильно влияет наличие тахипноэ у пациентов из-за охлаждения выдыхаемой смеси и, соответственно, занижения полученных результатов. Также описаны (Tandberg D. et al., 1984) осложнения в виде повреждения ротовой полости при подъязычной термометрии.

Измерения в прямой кишке. Практически в течение 100 лет данный метод считается «золотым стандартом термометрии» (Morley С. J. et al., 1992), поскольку может быть применен у больных любого возраста и на результаты, полученные с его помощью, не влияют условия внешней среды. Имеются многочисленные исследования, указывающие на предпочтение этого метода у новорожденных детей с Холодовой травмой и сепсисом. При этом необходимо помнить, что для получения референтных значений термометр должен быть введен достаточно глубоко (у доношенных детей на глубину 5 см, у недоношенных детей – на 2 см). Однако Morley С. J. et al. (1992) указывают на многочисленные практические недостатки данного способа термометрии. Метод является пугающим и дискомфортным для маленьких детей и представляет большую психологическую нагрузку для более старших детей. Описаны (McAllister Т. A. et al., 1986) вспышки сальмонеллеза у детей после измерения температуры per rectum. Более того, метод достаточно трудоемкий и известны многочисленные осложнения, вплоть до перфорации кишки при его использовании (Smiddy F. G., Benson Е. А., 1969). Установлено (Hayward J. S. et al., 1984), что он неприменим у больных с нарушениями перфузии кишечника, например, при шоке любой этиологии, уменьшении сердечного выброса (при ВПС или аритмиях любой этиологии).

Термометрия барабанной перепонки (с помощью инфракрасной термометрии). Как указывают Silverman В. G. et al. (1998), в последние годы в США 65  % педиатров и 64 % семейных врачей используют данный метод. Связано это с рядом обстоятельств. Как мы уже отмечали выше, в норме до 60 % потерь тепла происходят излучением в форме инфракрасных лучей. Особенно этот вид потерь увеличивается во время лихорадки. Поскольку барабанная перепонка получает кровоснабжение от внутренней сонной артерии (a. carotis interna), как и гипоталамус, то считают, что температура барабанной перепонки максимально отражает температуру гипоталамуса, то есть «внутреннюю температуру» организма человека.

Доказано (Peterson-Smith A. et al., 1994) несколько значимых преимуществ «барабанной термометрии»: достаточно простая, хотя особенно для нашей страны и дорогостоящая техника, быстрота, с которой можно измерить температуру, отсутствие осложнений, а самое главное – независимость измерений от таких факторов, как ухудшение микроциркуляции у больного, потливости и т. д. (Buck S. Н., Zaritsky A. L., 1989; Craig J. V. et al., 2000). И все бы хорошо, но как это бывает не только в жизни, но и в медицине, есть одна ложка дегтя: Peterson-Smith A. et al. в 1994 году установили существенное расхождение между данными температуры, полученными в прямой кишке, и результатами, полученными при измерении инфракрасной термометрией у детей младше трех лет. Результаты данного исследования повлекли за собой масштабное сравнение двух методов. Некоторый итог подвела работа Craig J. V. (2002) из Ливерпуля, в которой сравниваются данные термометрии, полученные двумя способами у 10000 детей. Результаты их работы подтвердили данные, полученные Peterson-Smith A. et al. в 1994 году. Вот такими словами заканчивается их статья, опубликованная в журнале «Lancet»: «Инфракрасная термометрия не должна быть использована в тех ситуациях, когда температура тела должна быть измерена с высокой точностью». Это замечание особенно актуально для новорожденных детей, поскольку у них гораздо труднее фокусировать инфракрасный сенсор на барабанной перепонке.

Термометрия в пищеводе (эзофагально). Считают (El-Radhi A. S., Barry W., 2006), что температура в пищеводе на уровне верхушки сердца соответствует центральной температуре тела. Метод достаточно дорогостоящий (датчик должен располагаться в тонкостенном зонде, введенном для энтерального питания). При проведении данного способа описаны случаи перфорации пищевода.

В последние пять лет в научной литературе появились сообщения о возможностях применения инфракрасного теплового отображения или термографии в неонатологии. Эта методика начинает достаточно широко внедряться в клиническую практику. С ее помощью у взрослых больных пытаются оценивать поверхностную температуру для оценки динамики опухолевого роста и воспаления, нарушений периферического сосудистого сопротивления и т. д. Как мы отметили, начали ее использовать и в неонатологии. Поскольку метод в неонатальной практике относительно нов, то мы остановимся на нем несколько более подробно.

Все методы, которые мы перечислили выше, требуют непосредственного контакта измерительного прибора с пациентом. Термография этого не требует. Метод основан на инфракрасном излучении, открытом английским астрономом немецкого происхождения Ф. В. Гершелем (рис. 19) в 1800 году.

Ф. В. Гершель установил, что если расщепить солнечный свет призмой и поместить термометр сразу же за красной полосой видимого глазом спектра, то температура в термометре растет, а, соответственно, на него действует излучение, повышающее температуру, но человеческим глазом не видимое. Стало понятно, что эти лучи обладают тепловой энергией и были названы Ф. В. Гершелем «тепловыми лучами». Среди других научных заслуг Ф. В. Гершиля открытие Урана и его спутников, спутников Сатурна, звездных систем и т. д. (Паннекук А., 1966; Ring Е., 2007). Его сын Джон Гершиль первым в мире предложил термин «термограф», использующийся и в настоящее время для описания распределения температуры в изучаемом объекте. До середины XX века термография использовалась в военных целях: для наведения ракеты по тепловому лучу объекта, поэтому все разработки в данной области были секретными. В 1948 году Massopust L. предложил использовать данный метод в клинике для оценки состояния сосудистого русла конечностей и груди. Начиная с 60-х годов прошлого века, термография стала использоваться при изучении патологии щитовидной железы, рака молочной железы, периферических сосудистых заболеваниях.