Ю. Кузнецова - Факультетская терапия: конспект лекций
Гиперкенезия желчного пузыря сопровождается быстрым опорожнением, наступающим сразу или в первые 3–5 минут, объем порций (В) не изменен; при зондировании могут возникнуть боли. При гипокенезии – пузырный рефлекс в норме или замедлен, время опорожнения пузыря замедлено, количество желчи в порции В больше нормы. При пероральной холецистографии гипертоническая форма дискенезии характеризуется ускоренным или замедленным опорожнением пузыря, желчный пузырь имеет яйцевидную форму. При гипотонической дискенезии желчный пузырь увеличен, его опорожнение замедлено. Еще одним методом исследования для выявления дискенезии является эхохолецистография.
План обследования включает:
1) фракционное, дуоденальное зондирование;
2) эхохолецистографию (УЗИ);
3) пероральную холецистографию;
4) общий анализ крови и мочи.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз проводят с дуоденитом, гастритом, аппендицитом, глистной инвазией.
Лечение
Целесообразно назначение диеты по Певзнеру 5 и 5а – частое дробное питание с ограничением жирных, жареных, соленых, копченых блюд, яичных желтков, сдобного теста, блюд и напитков в холодном виде.
При гипомоторной дискенезии назначаются препараты, стимулирующие выделение желчи (холеретики) – истинные холеретики (холензим, холагон); лекарственные препараты, содержащие кислоты (аллахол), синтетические препараты (никодин, циквилон); препараты растительного происхождения (аир болотный, бессмертник, кукуруза, мята перечная, одуванчик, шиповник); препараты, вызывающие повышение тонуса желчных путей (холекинетики) – сульфат магния, сорбит, ксилит, барбарис.
При гипермоторной дискенезии: препараты, вызывающие расслабление тонуса желчных путей (холеспазмолитики) – группа М-холинолитиков, эуфиллин; препараты растительного происхождения (зверобой, крапива двудомная, ромашка).
Физиотерапия (индуктотерапия, УВЧ, СВЧ, диадинамические токи). Лазерное облучение. Рефлексотерапия (аку-, электро-и лазеропунктура). Лечебная физкультура.
Минеральные воды:
1) при гиперкинетической форме – маломинерализованные воды (Славянская, Смирновская);
2) при гипокинетической форме – минеральные воды высокой и средней минерализации (Ессентуки № 17, Арзни, Акаван).
Курортная терапия.
4. Острый холецистит
Острый холецистит – острое воспаление стенок желчного пузыря.
Этиология
Возбудителем воспаления является кишечная палочка, стафи-ло– и стрептококки. Предрасполагающими фактором является застой желчи.
Клиника
Клинически проявляется острым началом: повышением температуры тела, схваткообразными болями в правой половине живота с иррадиацией под лопатку, ключицу; тошнота и рвота наблюдается у половины больных; боли усиливаются в положении на правом боку, язык обложен налетом, аппетит отсутствует, задержка стула, тахикардия. При осмотре и пальпации живот вздут, ригидность мышц правой половины живота. Положительны симптомы Ортнера, Мерфи, повышение СОЭ.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальную диагностику проводят с аппендицитом, обострением хронического холецистита, острым гастритом.
Лечение
Режим домашний, антибиотики (ампиокс, цепорин), спазмолитики, анальгетики.
5. Хронический холецистит
Хронический холецистит (некалькулезный) – вторичный хронический процесс, развивающийся на фоне дисхолии и дискенезии.
Этиология
Различают инфекционную и неинфекционную природу воспаления стенок желчного пузыря. Инфекционный процесс обусловлен бактериями (чаще аутофлорой) и вирусами, инфекционный может быть вызван дуоденобилиарным рефлюксом, паразитами, аллергическими реакциями.
Предрасполагающие факторы: застой желчи, нарушения режима питания, воспалительные заболевания органов брюшной полости, перенесенный острый холецистит, дисбактериоз кишечника.
Классификация
По локализации: холецистит, холангит, холецистохолангит. По течению: острое, хроническое (латентное, рецидивирующее). По фазе: обострение, стихание, ремиссия.
Клиника
Клинически проявляется болевым синдромом в правом подреберье и эпигастральной области, связан у одних с приемом острой, соленой, жирной пищи, а у других – вне связи с приемом пищи в любое время суток; боли носят различный характер – ноющие, тупые или острые, приступообразные; возможна иррадиация в левую лопатку, правое плечо, правую половину шеи, подключичную область; продолжительность болей от нескольких минут до 2–3 ч – выраженная мышечная защита, особенно в правом подреберье; определяются положительные симптомы: Кера (боль в проекции желчного пузыря при пальпации на вдохе), Мерфи (прерывание вдоха больным при надавливании на желчный пузырь), Ортнера (боли при поколачивании по правой реберной дуге); болезненность в точке Мюсси (между ножками правой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы), точке Мак-Кензи (в области пересечения правой реберной дуги и наружного края прямой мышцы живота); диспептический синдром: снижение аппетита, тошнота, иногда рвота, отрыжка, чувство тяжести в подложечной области, неустойчивый стул; синдром интоксикации: слабость, вялость, быстрая утомляемость от незначительных физических и умственных нагрузок, головная боль, головокружение, раздражительность, бледность кожных покровов, синева вокруг глаз; изменения со стороны других органов и систем.
Увеличение печени при холецистите непостоянно, отмечается нарушение ее функций (липидной, углеводной, белковой, пигментной); нарушение функции поджелудочной железы – снижение активности дефектов (амилазы, липазы, трипсина); нарушение секреторной функции желудка – в раннем периоде болезни определяется нормальная или повышенная секреторная функция желудка, при хронических формах – пониженное изменение со стороны сердечно-сосудистой системы функционального характера – тахикардия, артериальная гипотония, приглушенность тонов, мягкий систолический шум на верхушке и в точке Боткина.
Диагностика
Лабораторные данные:
1) исследование желчи, полученной при фракционном дуоденальном зондировании: изменение физико-химических свойств желчи – снижение удельного веса, сдвиг рН в кислую сторону; микроскопия осадка: много слизи, увеличение числа кристаллов холестерина, билирубина, наличие цист лямблий или яиц описторхоза; биохимическое исследование желчи – изменение количества желчных кислот, уменьшение содержания лизоцима, билирубина и холестерина;
2) иммунологическое исследование: снижение содержания иммуноглобулинов А, G, M, лизоцима; бактериологическое исследование: посев желчи на флору (норма – 1000 шт. в 1 мл);
3) общий анализ крови – лейкоцитоз, нейтрофилез, повышение СОЭ;
4) биохимическое исследование крови: увеличение сиаловых кислот, повышение уровня билирубина, активности транаминаз, щелочной фосфотазы.
К инструментальным методам относятся:
1) пероральная холецистография, внутривенная холеграфия;
2) ретроградная эндоскопическая панкреатохолангиография;
3) эхография;
4) тепловизорное исследование, радиоизотопное.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз проводят с дуоденитом, гастритом, панкреатитом, язвенной болезнью, глистной инвазией, аппендицитом, туберкулезным мезаденитом.
Лечения
Назначение диеты № 5б, 5а, антибактериальные препараты, антипаразитарные средства, десенсибилзирующие, желчегонные и желчесекреторные средства, спазмолитики, биостимуляторы, фитотерапия, рефлексотерапия, физиотерапия, лечебная гимнастика, курортное лечение.
6. Желчекаменная болезнь
Желчекаменная болезнь (ЖКБ) – это обменное заболевание гепато-билиарной системы, сопровождающееся образованием желчных камней в желчных протоках (внутрипеченочный холестаз), в общем желчном протоке (холедохолитиаз) или в желчном пузыре (холецистолитиаз). Камни бывают холестериновые, холестериново-пигментно-известковые и пигментные (билирубиновые).
Этиология
Этиология определяется факторами, которые способствуют изменению физико-химических свойств желчи (липсогенность):
1) генетическая предрасположенность;
2) неправильное питание;
3) нарушение основного обмена веществ в организме;
4) гормональная дисфункция;
5) воспалительные заболевания печени, желчных путей и желчного пузыря.
Классификация
Первая стадия – физико-химическая; вторая – латентная, бессимптомная, камненосительство. Третья – клинических проявлений (калькулезный холецистит, ЖКБ с хроническим холециститом в фазе обострения, неполной ремиссии и ремиссии).
Клинически проявляется болевым синдромом в третьей стадии в виде печеночной колики. Внезапная острая боль в правом подреберье, чаще возникает ночью с иррадиацией под правую лопатку, ключицу, верхнюю челюсть, в эпигастральную область; одновременно с коликами появляется тошнота, рвота, не приносящая облегчения. При пальпации дефанс мышц брюшной стенки, положительный симптом Ортнера, Кера, Мерфи.
