Ю. Кузнецова - Факультетская терапия: конспект лекций

6. Кардиты

Кардит – поражение сердца (эндокарда, миокарда, перикарда), субстратом которого является воспаление в его классическом виде.

Этиология

Кардиты могут быть различной природы: вирусной (энтеровирусы коксаки А и В, ЕСНО, простого герпеса, краснухи, цитомегалии); бактериальной; иерсиниозной; аллергической (лекарственной, сывороточной, вакцинальной); идиопатической (неизвестной этиологии).

Классификация

Классификация следующая:

1) период возникновения заболевания (врожденный и приобретенный);

2) форма (по преимущественной локализации процесса);

3) тяжесть кардита: легкий, среднетяжелый, тяжелый;

4) течение: острое (до 3-х месяцев), подострое (до 18 месяцев), хроническое (более 18 месяцев) (рецидивирующее; первично-хронические: застойный, гипертрофический, рестриктивный вариант);

5) форма и степень сердечной недостаточности: левожелудочковая I, IIA, IIБ, III степеней; правожелудочковая I, IIA, IIБ, III степеней; тотальная;

6) исходы и осложнения: кардиосклероз, гипертрофия миокарда, нарушения ритма и проводимости: легочная гипертензия, поражение клапанного аппарата, констриктивный миоперикардит, тромбоэмболический синдром (Н. А. Белоконь, 1984 г.).

Патогенез и клиника приобретенных кардитов

Экстракардиальные признаки: связь с перенесенным ОРВИ или другими инфекционными заболеваниями.

Кардиальные признаки: увеличение размеров сердца, изменение звучности тонов, одышка, сердечная недостаточность, боль в области сердца, систолический шум на верхушке; на ЭКГ: нарушение автоматизма, возбудимости и проводимости; при рентгенологическом исследовании: умеренное движение сердца за счет левого желудочка, снижение глубины пульсации; умеренная или минимальная лабораторная активность (СОЭ, количество лейкоцитов, белковые фракции, ДФА, С-реактивный белок бывают нормальными или слегка повышенными).

Хронические кардиты встречаются в виде 2-х форм:

1) первично-хронический кардит (исподволь развивающийся кардит с клинически бессимптомной начальной фазой);

2) хронический кардит развивается в остром или подостром периоде.

Экстракардиальные признаки: утомляемость, слабость, рецидивирующие пневмонии, тошнота, рвота, боли в животе.

Первыми кардиальными симптомами являются: одышка, систолический шум, внезапно развивающаяся сердечная недостаточность, тахи– и брадиаритмия.

Вместе с общими диагностическими критериями можно выделить особенности для двух вариантов течения хронических кардитов (хронического кардита с увеличенной полостью левого желудочка и хронического кардита с нормальной и уменьшенной полостью левого желудочка). Для хронического кардита с увеличенной полостью левого желудочка характерны: разлитой верхушечный толчок, сердечный горб, границы сердца резко расширены, преимущественно влево, приглушение тонов, систолический шум недостаточности митрального клапана, тахикардия, одышка, умеренное увеличение печени; на ЭКГ: высокий вольтаж зубцов нарушения ритма, умеренная перегрузка предсердий, признаки гипертрофии левого желудочка; при рентгенологическом исследовании: легочный рисунок умеренно усилен по венозному руслу; форма сердца митральная трапециевидная, аортальная; увеличение левых отделов сердца; снижение амплитуды пульсации по контуру левого желудочка.

Для хронического кардита с уменьшенной или нормальной полостью левого желудочка характерны:

1) малиновый цианоз;

2) верхушечный толчок приподнимающийся, локализованный; границы сердца расширены в обе стороны, тоны громкие, I тон хлопающий, склонность к брадикардии;

3) асцит, значительное увеличение печени, тахи– и диспноэ;

4) на ЭКГ: высокий вольтаж зубцов, замедление атривентрикулярной проводимости и внутрижелудочковой проводимости, признаки перегрузки обоих предсердий, больше левого; признаки увеличения обоих желудочков, больше правого;

5) при рентгенологическом исследовании легочный рисунок усилен по венозному и артериальному руслу; форма сердца как при центральном и аортальном стенозе; увеличение предсердий, правого желудочка; амплитуда пульсации нормальная или повышена.

Дифференциальный диагноз

Дифференцируют с ревматизмом, констриктивным перикардитом, изменениями при болезнях накопления. Принципы лечения:

1) ограничение двигательной активности на 2–3 неделе;

2) полноценное питание с достаточным содержанием витаминов, белков, ограничением соли, повышенным содержанием калия;

3) антибактериальная терапия (препараты пенициллинового ряда);

4) нестероидные противовоспалительные препараты;

5) препараты, улучшающие обменные процессы в миокарде;

6) терапия сердечной недостаточности;

7) преднизолон;

8) при хронических кардитах курсы депагина или вольтарен 2–3 раза в год. Для предупреждения повреждающего действия киников ангинин (продектин), контрикан на 1,5–2 месяца; глюкокортикоиды назначают индивидуально, так как хронические иммунные воспаления часто резистентны к гормональной терапии.

7. Недостаточность кровообращения

Острая и хроническая недостаточность кровообращения – это патологические состояния, заключающиеся в неспособности системы кровообращения доставлять органам и тканям количество крови, необходимое для их нормального функционирования.

Этиология

Недостаточность кровообращения сопровождает не только болезни сердца, но и инфекционные заболевания, болезни обмена, оперативные вмешательства, а также заболевания легких, печени, почек и все заболевания, которые приводят к снижению сократительной способности миокарда, к перегрузке объемом, давлением, к тяжелым обменным нарушениям в миокарде.

Классификация

Форма: сердечная недостаточность, сосудистая недостаточность. Течение: острая, хроническая. По происхождению:

1) систолическая, диастолическая, смешанная;

2) перегрузка давлением, объемом, первично-миокардиальная, нарушение ритмической деятельности, комбинированная.

Клинические варианты: левожелудочковая I, II A, II Б, III; правожелудочковая I, IIA, IIБ, III степеней; тотальная.

Сосудистая недостаточность

По течению: острая, хроническая, перманентная, пароксизмальная.

По происхождению: нарушение нервной и гуморальной регуляции, изменение чувствительности рецепторного аппарата, структурные нарушения сосудистой стенки, тромбоз. Клинические варианты: обморок, коллапс, шок, различные сосудистые дистонии (Н. А. Белоконь, 1987 г.).

Критерии клинической картины. В анамнезе поведение и самочувствие нарушено. Пациент предъявляет жалобы на утомляемость, одышку, кашель, боли в области сердца, сердцебиение, снижение диуреза, отеки.

При объективном осмотре: кожа бледная, цианоз, сухость кожи, зуд, заеды в углах рта, расширение венозной сети груди; одышка, тахикардия, отеки нижних конечностей или общие, увеличение печени, увеличение размеров сердца; на ЭКГ: симптомы перегрузки или гипертрофии отделов сердца, нарушения сердечного ритма, обменных процессов; на рентгенограмме: снижение сократительной способности сердца, расширение корней и усиление легочного рисунка в средних отделах легких, возможно скопление транссудата в плевральной полости; повышение УВД (более 120–140 мм водного столба), ЭХОКГ позволяет выделить компенсированный и де-компенсированный типы право– и левожелудочковой недостаточности.

При правожелудочковой недостаточности размеры и объем желудочка превалируют над массой; при левожелудочковой – одновременно увеличиваются объем и масса; зондирование полостей сердца позволяет оценить выраженность сердечной недостаточности: при правожелудочковой – повышено систолическое давление, при левожелудочковой – диастолическое.

Хроническая сердечная недостаточность

Различают три степени нарушения недостаточности кровообращения.

НК I степени – скрытая, признаков нарушения кровообращения нет в покое, появляются после физической нагрузки в виде утомляемости, одышки, тахикардии, бледности. Показатели приходят в норму через 10 минут.

НК IIA – обративная стадия, выражается преимущественно недостаточностью правого или левого сердца в покое. Частота сердечных сокращений увеличивается от нормы на 10–15 %, частота дыхания – на 15–30 %, край печени на 2–4 см ниже реберной дуги.

Отмечается пастозность тканей, расширение границ вправо, набухание шейных вен при правожелудочковой недостаточности. При левожелудочковой – одышка, тахикардия, незвучные хрипы в нижних отделах легких, застойные корни, выбухание дуги легочной артерии.

НК IIБ степени – тотальная; выражена одышка, число дыханий увеличивается на 30–70 %, цианоз, тахикардия (от нормы на 15–30 % больше), печень выступает из-под реберной дуги на 4 см и более, периферические отеки, увеличение границ сердца в обе стороны, снижение диуреза, резкое снижение аппетита.