Ричард Ригельман - Как избежать врачебных ошибок

И врачи, и больные обычно думают, что нужно установить точный диагноз, невзирая на все трудности и риск. Однако на практике добиваться точного диагноза любой ценой бывает и бессмысленно, и неэкономично. В некоторых ситуациях первоначальное лечение не зависит от точного клинического диагноза. Едва ли есть необходимость в немедленном выяснении этиологии воспалительного процесса верхних дыхательных путей, острой диареи или острой боли в спине.

Постановка точного диагноза бывает сопряжена и с неоправданно высоким риском некоторых диагностических тестов. Так, назначая биопсию печении или почек, нужно быть очень уверенным в ее пользе для дальнейшего лечения. Признание того, что причина жалоб непонятна, может оказаться полезнее, чем диагностика любой ценой. Принимая решение о том, стоит ли торопиться, врач должен решить, что он будет делать с точным диагнозом. Перед назначением потенциально опасного теста, необходимо оценить вероятность, последствия и обратимость возможных осложнений. Другими словами, прежде чем встать на путь широкомасштабного обследования, нужно сделать шаг назад и спросить себя, как повлияют его результаты на дальнейшее лечение.

Еще недавно врачи широко пользовались словосочетанием «полное обслевование», оправдывающим проведение множества тестов, осмысленность которых отнюдь не была очевидна. Пока он в больнице…, Как знать заранее?… Заподозрил — проверь!. Эти фразы служили и, возможно, еще служат главной причиной назначения тестов, мало чем помогающих диагностике и лечению, однако существенно увеличивающих счет за медицинские услуги. В эпоху, когда от врачей все больше требуется эффективность, — полное обследование — анахронизм.

Врачи нередко опасаются, что если им не удастся поставить точный диагноз, они могут попасть в трудное положение при возможном судебном расследовании. Здесь корни так называемой оборонительной медицины, подразумевающей назначение диагностических тестов из страха перед отсутствием надежного алиби. Однако тест, назначаемый для подтверждения или исключения маловероятной болезни, может принести больше вреда, чем пользы. Часто в такой ситуации большинство положительных результатов — ложно-положительные, если только чувствительность и специфичность метода не приближаются к 100 % *. Эти ложно-положительные результаты влекут за собой новые небезопасные тесты.

Судебные иски в медицине редко связаны с неназначением того или иного диагностического теста; обычно, по крайней мере в случае врачей, оказывающих первичную медицинскую помощь, причина иска — в конфликтных взаимоотношениях врача и больного. Существуют более надежные способы избежать судебных исков; этот вопрос обсуждается в гл. 13.

Представим себе тест с 90 % чувствительности и 85 % специфичности. Такие хорошие характеристики диагностического метода — редкость. Вели до проведения теста вероятность болезни составляет 1.0?6,то после получения положительного результата ее вероятность, предсказательная Ценность положительного результата, может быть рассчитана по следующей таблице

Априорная вероятность — 10%

Болезнь есть Болезни нет Положительный тест 90 135 Отрицательный тест 10 765 155' 555'

Таким образом, бальшинство (60 %) положительных результатов — ложно-положительные. Лршс. dam.

Конечно, очень соблазнительно назначить лишний тест «для спокойствия больного», но в такой ситуации даже обыкновенная электрокардиография может дать неожиданный результат и увести мысль врача по ложному и опасному пути. Электрокардиография в покое может, например, создать ложную уверенность, что ишемической болезни сердца у больного нет. Тесты «для спокойствия» следует назначать очень выборочно, поскольку они часто затрудняют лечение. Пристальное врачебное наблюдение обеспечивает спокойствие лучше любых тестов.

Решение о том, что обследование пора кончать, — одно из самых трудных. Принимая такое решение, врач должен спросить себя, могут ли дополнительные данные существенно повлиять на тактику лечения. Вспомним для примера злокачественные новообразования: к лечению приступают обычно только после биопсии. Другими словами, обследование считают неоконченным, пока не исследован образец опухолевой ткани, даже если все прочие данные указывают на рак и степень неопределенности крайне низка. На самом деле лечение в большинстве случаев можно начинать, основываясь только на предварительном диагнозе, а уточнение его отложить до того момента, когда станет ясна реакция больного на лечение; такой диагностический подход называют пороговым. Врачи устанавливают некую пороговую степень уверенности в предварительном диагнозе, позволяющую начать лечение. Для каждой болезни этот порог свой, он зависит от трудности диагностики и опасности неверного лечения. К вопросу о завершении обследования следует подходить рационально: принять соответствующее решение помогает мысль о том, что речь идет лишь о временной передышке — диагноз будет перепроверен в ходе лечения. В какой-то момент — даже когда возможности диагностики еще далеко не исчерпаны — полезно сказать себе: «Пока хватит».

Теперь, поставив клинический диагноз, давайте отступим на шаг и посмотрим, что у нас получилось. От врача ждут названия болезни в соответствии со строгими правилам медицинской науки. Врачу, как правило, не приходится задаваться вопросом, что вообще такое болезнь. Однако в эпоху быстрых перемен стоит задуматься, что же мы понимаем под этим словом, поскольку само определение многих болезней меняется буквально на глазах. Использование новой медицинской техники заставляет пересмотреть, например, пеняим «пролапс митрального клапана» или «аденома гипофиза». Новые знания в области генетики заставляют изменить классификацию одних болезней, в том числе многих злокачественных новообразований, и разделить другие на (угдельные типы, как в случае сахарного диабета. Новые данные о патогенезе СПИДа и лаймской болезни меняют критерии их диагностики.

Чтобы понять, как может изменяться понятие болезни, нужно выяснить, на чем оно вообще строится. Обычно понятие болезнь определяют, используя три различных подхода:

1) сочцок)<д<>¬<**?н<>а1 — нарушение социальной приспособленности;

2) сгеа?мцсстмлл¬кш1 — отклонение от принятой нормы;

3) зональный — нарушение правильного функционирования.

Нарушение социальной приспособленности часто служит исходным пунктом в определении понятия болезни, если это — все, чем мы располагаем. Так, отклонение от принятых общественных норм послужило основанием для отнесения наркомании и алкоголизма к болезням. Несмотря на необходимость такого подхода, следует сознавать и его относительность. Например, социальные нормы XIX века заставляли и мастурбацию рассматривать как болезнь. Аналогичным образом, еще недавно к психической патологии относили все формы гомосексуализма.

Таким образом, определенное состояние может считаться болезненным или нормальным в зависимости от господствующих в обществе ценностей. Когда последние меняются, приходится пересматривать и медицинские критерии.

Часто понятие болезни формируется не на основе мнения общества о том, как должны вести себя люди, а на основе наблюдений за их обычным состоянием. В этом случае патологией будет считаться отклонение от статистически установленной нормы.

Статистический подход можно использовать для выделения группы людей лотличных от прочих¬. Это их отличие позволяет, по крайней мере временно, выделить соответствующую болезнь. Повышение уровня глюкозы крови и снижение гемоглобина использовались для определения понятий сахарного диабета и анемии задолго до выяснения физиологических механизмов этих состояний.

Опасность статистического подхода к определению того или иного состояния как патологии состоит в том, что взятый за основу уровень иногда бывает слишком высоким или слишком низким: так, можно счесть некоторые симптомы (типа кашля курильщиков) обычными и безобидными. В последнее время изменились представления об опасности артериальной гипертонии и гиперхолестеринемии: выяснилось, что эти состояния ответственны за сердечно-сосудистые заболевания у более чем 5 % населения. Согласно статистическому подходу, состояние, обычное для людей без явных функциональных нарушений, является желательным.

Этот подход находит свое выражение в использовании врачами «диапазона нормы».

По мере совершенствования медицинской техники обнаруживается все больше людей с такими отклонениями, как, скажем, атрофия коры головного мозга, доброкачественные образования почек без признаков роста или пролапс мигрольного клапана. Больны ли эти люди? Необязательно, хотя бывает соблазнительно констатировать болезнь еще до проведения тщательного обследования. Важно, однако, помнить, что навешивание ярлыка болезни, например в случае атрофии коры головного мозга, чревато для человека тяжелыми социальными последствиями. Стоимость лечения доброкачественных образований в почках может быть высока. Небезопасна и массовая профилактика бактериального эндокардита антибиотиками при пролапсе митрального клапана. Статистический подход к определению болезни, как и социокультурный, весьма далек от идеала.