Говард Хаггард - От знахаря до врача. История науки врачевания
Идеи этики так глубоко укоренились в медицинской профессии, что честь изобретения акушерских щипцов не всегда приписывают Чемберлену. Многие считают изобретателем бельгийца Жозефа Пальфина, который самостоятельно разработал инструмент и бесплатно представил его Парижской академии в 1721 году.
Щипцы первоначально были довольно грубым инструментом, но с момента их введения в широкую акушерскую практику были быстро усовершенствованы. Несовершенство первых щипцов, особенно их замка, соединявшего бранши, описано Лоуренсом Стерном в «Напитке Тристрама», где сказано: «Доктор Слоп потерял несколько зубов – его любимый инструмент [акушерские щипцы] соскользнул с головки рождающегося младенца во время трудных родов, замок раскрылся, и доктор рукояткой выбил себе три зуба…»
Щипцы предназначены для того, чтобы облегчить извлечение плода в случаях слабости родовой деятельности или если состояние матери или ребенка таково, что роды надо ускорить. Щипцы не применяют при повороте на ножку, предложенном Амбруазом Паре. Каждая из процедур родовспоможения – поворот на ножку, наложение щипцов и кесарево сечение – имеет разные показания. С помощью поворота на ножку можно исправить положение плода внутри матки и извлечь его за ножки, но для этого плод должен быть подвижным и целиком находиться в матке. Если же плод находится в нормальном положении, то в ходе родов его головка вклинивается в жесткое кольцо, образованное тазовыми костями. Из этого положения младенца уже невозможно сдвинуть с места и переместить обратно в матку. Значит, в этой ситуации ускорить роды поворотом на ножку уже нельзя, так как дотянуться до ножек плода уже невозможно. Если в этот момент схватки, изгоняющие плод из матки, ослабевали, то средневековые повитухи оказывались в тупике, так как не знали способа извлечения плода при таком его положении. Даже при нормально протекающих родах между вклинением головки плода в тазовое кольцо и рождением может пройти несколько часов. Если в это время ребенку начинала угрожать опасность, то ни врачи, ни повитухи не могли ничего сделать, чтобы ускорить роды и быстро извлечь младенца. Им приходилось ждать, пока он не родится естественным путем, и поэтому ребенок часто умирал, не дождавшись помощи. Эту трудность можно обойти с помощью акушерских щипцов. Их можно применять тогда, когда становится невозможным поворот на ножку.
Щипцы состоят из двух широких плоских ветвей, заканчивающихся так называемыми «ложками», которыми охватывают головку плода. Перекрещенные ветви вводят в родовые пути по отдельности, а после того, как они установлены в нужное положение, их скрепляют специальным замком, крепко захватывая головку. После этого – осторожными поворотами и тракциями – плод извлекают из родовых путей. Если головка проходит через тазовое кольцо, то остальные части тела проходят легко, так как голова имеет больший поперечный диаметр, нежели туловище, ягодицы или плечи плода.
Изобретение щипцов стало неоценимым вкладом в прогресс родовспоможения, ибо с их помощью удалось спасти множество детских жизней и облегчить страдания матери. Однако, как это случается со всяким изобретением, для которого не определены границы применения, поначалу щипцы часто накладывали и тогда, когда их применение было абсолютно бесполезным. Ни наложение щипцов, ни поворот на ножку не помогут матери и плоду, если у женщины тазовое кольцо настолько мало, что не может пропустить головку плода. Бесплодные усилия Чемберлена, не справившегося с родами у женщины, предоставленной ему Морисо, служит иллюстрацией такого неверного употребления инструмента. Единственная операция, которая в этой ситуации может спасти мать и дитя, – это кесарево сечение, но в то время эта операция была отнюдь не такой безопасной и безболезненной, как в наши дни. Морисо никогда не прибегал к кесареву сечению.
Уже в XVI веке всем повитухам и врачам было понятно, что для того, чтобы родиться на свет, плод должен пройти сквозь кольцо, образованное тазовыми костями, но ни врачи, ни повитухи не знали структуры и природы соединения этих костей между собой. Паре, например, считал, как и большинство врачей того времени, что во время родов кости таза расходятся впереди, чтобы пропустить головку плода.
Андрей Везалий был первым (см. главу VI), кто в 1543 году, в своей книге по анатомии, показал, хотя и довольно грубо, истинное взаиморасположение костей таза. Три кости вместе образуют кольцо, сквозь которое проходит головка плода. Выступающие по бокам наружу подвздошные кости образуют стороны таза. Сзади эти кости связками прикрепляются к позвоночнику в том его месте, где позвонки срастаются, образуя крестец, формой напоминающий тупой наконечник стрелы. Впереди прочные отростки подвздошных костей окружают низ живота. По средней линии эти отростки соединяются связками, действующими как скоба, удерживающая форму таза при движениях ног. Крестец запирает таз сзади, как замок запирает свод арки, но, в отличие от арочного замка, положение крестца противоположно, и при действии направленной наружу силы изгнания плода крестец еще прочнее запирает тазовое кольцо.
Анатомические исследования, начатые Везалием, постепенно привели врачей к выводу о том, что представление о расхождении тазовых костей в родах было ошибочным. Отрывок из книги по повивальному делу, опубликованной в 1682 году, показывает, как складывались ошибочные мнения и как изучали в то время анатомию даже такие выдающиеся люди, как Амбруаз Паре. Заглавие книги: «Английская повитуха, расширенное руководство, содержащее указания по повивальному делу… рассчитано на средние способности». Книга была опубликована в Лондоне, где руководство было «напечатано для Роуленда Рейнолдса, рядом с «Золотой бутылкой» на Стрэнде, средняя дверь входа на Биржу». Книга эта являла собой плагиат книги Уолвриджа Speculum Matricis Hibernicum, стандартного учебника того времени, ставшего самой большой библиографической редкостью в Британии. Вот этот отрывок, написанный столетие с лишним после времен Паре и Везалия: «…знаменитейший парижский хирург своего времени (приводя множество свидетельств в пользу своего мнения) сообщает историю женщины, которая была повешена через четырнадцать дней после того, как родила на свет ребенка. У этой женщины (по его словам) он обнаружил расхождение передних костей таза шириной в полпальца, а сами боковые кости отошли от остальных костей таза. Но мы не станем спешить и обвинять Паре в мошенничестве, так как испытываем большое уважение к этому выдающемуся человеку и считаем его слишком искренним и честным для того, чтобы совершить такое преступление; но мы имеем полное право считать, что даже добрый человек может ошибаться относительно такого расхождения. Совершенно невозможно себе представить, чтобы расхождение шириной в полпальца сохранилось в течение двух недель, ибо в таком случае женщину эту пришлось бы нести на казнь на руках (ее казнили в Париже – в городе или пригороде), так как она была бы не в состоянии идти сама и тем более взойти по лестнице на помост виселицы, она не смогла бы самостоятельно держаться на ногах, как другие злодейки, ибо известно, что тазовые кости позволяют нам стоять на ногах. Посему мы считаем, что расхождение тазовых костей произошло у этой женщины вследствие падения с виселицы на землю либо от удара по этому месту тяжелым предметом».
ТИТУЛЬНЫЙ ЛИСТ РАСШИРЕННОГО РУКОВОДСТВА ДЛЯ АНГЛИЙСКИХ ПОВИТУХ
Книга опубликована в 1682 году. Текст представляет собой диалог между врачом и повитухой, напоминая книгу полезных советов. Книга посвящена не только акушерству; в ней рассматриваются также детские и женские болезни. Ограниченность знаний в этой области подтверждается тем, что все изложение уместилось на трехстах страницах. Тип повитух того времени отражен в примечании, вынесенном на титульный лист: «Все изложенное предназначено для средних способностей»
«БОЛЬШАЯ ДОРОТИ, БЕРЕМЕННАЯ МНОЖЕСТВОМ ДЕТЕЙ»
Одно из многих чудес, о которых пишет Амбруаз Паре в своей «Хирургии». Паре был скептик, но, несмотря на это, принимал на веру самые легковесные свидетельства о случаях, которым сам он не был свидетелем. Но история Дороти кажется пустяком по сравнению с рассказом о графине Хагенан, которая, как говорят, родила одновременно триста шестьдесят пять детей. Сто восемьдесят четыре из них были девочки, сто восемьдесят четыре – мальчики, а один ребенок был гермафродитом. Пепис в своем «Дневнике» упоминает, что видел бассейн, в котором крестили всех этих младенцев
Другими словами, в книге утверждается, что кости таза не могут расходиться. Следовательно, если диаметр головки плода больше диаметра тазового кольца, то она не сможет пройти сквозь него. Такая диспропорция редко бывает обусловлена большими размерами головки; чаще все дело в узком тазе или в его деформациях. Эта патология чаще всего является результатом рахита. Рахит – типичная болезнь цивилизации. Возникает она от недостатка солнечных лучей и от плохого питания. Лучистая энергия солнца, проникая сквозь кожу, действуя на кровь, запускает биохимические реакции, стимулирующие рост и развитие костей. Рахит поражает исключительно детей. Растущие кости не приобретают достаточной твердости и искривляются. В избыточных дозах лучистая энергия солнца может причинить человеку вред, вызвав солнечный ожог. Уроженцы тропических и субтропических стран, где солнечное излучение особенно сильно, защищены от него темной окраской кожи. Темная кожа предохраняет от жары не лучше, чем белая кожа, но защищает подлежащие ткани от активного ультрафиолетового облучения. Даже люди белой расы на солнце загорают и покрываются веснушками, формируя, так сказать, собственную физиологическую защиту от активных солнечных лучей. Темнокожие люди не становятся светлее, когда переезжают в города с умеренным климатом. Следовательно, их защита от слабого солнечного излучения становится чрезмерной. Если к этому добавить дымку и туман, постоянно покрывающие города, то становится ясно, что света для темнокожих в наших городах явно недостаточно. Холодная зимняя погода запирает детей в домах, где солнечный свет фильтруется сквозь стекло, которое не пропускает ультрафиолетовых лучей, запускающих важные биохимические реакции. Таким детям необходимо добавлять к рациону масло печени трески (рыбий жир), чтобы избежать рахита. Из-за невежества или сознательного пренебрежения этим правилом рахит чаще всего поражает темнокожее население наших задымленных современных городов.
