Сергей Жидков - Военно-полевая хирургия
Осколочные раны, характеризуются множественностью и различной площадью входных отверстий, хотя в настоящее время применяются боеприпасы, при взрыве которых образуются осколки определенной массы, размера и формы. Тем не менее баллистические характеристики осколков могут быть различными: отмечаются различные скорость полета, масса и характер поведения в тканях, в зависимости от того, попадает ли осколок в поражаемый объект ребром (гранью) или плоской поверхностью. Осколки современных снарядов обладают высокой начальной скоростью полета, которая может достигать 1500-2.000 м/с, и большой кинетической энергией. Попадая в ткани, осколки быстро передают энергию, так как полет их малостабилизирован, и часто обусловливают слепые ранения; при сквозных ранениях наибольшая масса поврежденных тканей находится в области входного отверстия, а сама рана имеет вид конуса, направленного в глубину. Однако нередко встречаются осколочные раны, при которых основная масса разрушенных тканей находится в глубине раны, а входное отверстие небольшого размера.
Для осколочных ран характерно попадание в них инородных тел, земли, что значительно увеличивает риск развития гнойных осложнений.
Шарики также наносят множественные раны, характеризующиеся небольшими размерами входных отверстий, которые трудно различимы в складках кожи и в областях, покрытых волосяным покровом. Поведение шарика в тканях имеет ряд особенностей. При низких скоростях полета, когда сохраняется форма шарика, он, проникая в ткани и встречая более плотные ткани (фасции, кости), тотчас изменяет направление движения, поэтому раневой ход имеет самые причудливые формы и большое протяжение. При таком характере движения энергия передается относительно равномерно и тяжесть повреждения определяется ранением жизненно важных органов, а повреждения тканей за пределами раневого хода выражены умеренно. При высокой скорости полета шарик подвергается деформации уже в полете и при ранении проявляет свойства осколка, т. е. образует более значительные повреждения тканей в области входного отверстия или в глубине раны. Возникает дефект кожи и подлежащих тканей, а сам шарик часто разрушается и образует слепые раны.
В последние десятилетия в печати появились сведения об использовании в качестве поражающих агентов стреловидных элементов. Эти элементы стабилизируются в полете, имея хвостовое оперение. Их отличает множественность ранений, большая проникающая способность, рассеивание внутри тканей, способность наносить точечные ранения полых органов, которые в последующем приводят к развитию перитонита.
Значительное место среди ранений могут занимать повреждения вторичными осколками, которые образуются при попадании снарядов в боевую технику, укрытия. Вторичные осколки по своим поражающим свойствам близки к осколкам боевых снарядов. Они могут быть из рентгеннеконтрастного материала, что затрудняет их обнаружение.
Таким образом, огнестрельные ранения характеризуются большим разнообразием ранящих снарядов, образованием дефектов тканей в области раневого канала, сложностью его строения, неравномерностью повреждения тканей по ходу раневого канала и по периферии от него, сочетанным повреждением различных органов и тканей, выраженным общим воздействием на организм раненого.
В ответ на травматическое воздействие в организме возникают и развиваются раневой процесс и раневая болезнь, характеризующаяся бесчисленным множеством взаимосвязанных изменений внутренней среды и фазным течением заживления раны.
Немаловажное значение в течении огнестрельной раны имеет микробное загрязнение раны.
Принято различать:
1. микробное загрязнение раны, т. е. присутствие микробов в ране, попадание их в рану в момент ранения и тотчас после него, до наложения асептической повязки (первичное, вторичное);
2. микрофлору раны (микробы, которые «привились» в ране из попавших в нее);
3. раневую инфекцию. Это уже болезненный процесс. Как писал И. В. Давыдовский, «Попадание микробов в рану – закономерность, а развитие инфекции в ране – событие в течении раневого процесса».
Наличие микробов в ране, их активность, взаимосвязь с организмом во многом определяют пути заживления раны.
Принято считать, что для свежей раневой флоры характерны следующие три группы возбудителей. Первая группа – спорогенные бактерии фекального происхождения, палочка столбняка и газообразующие анаэробы. Это типичные представители первичного микробного загрязнения. Ко второй группе следует отнести неспорообразующие, преимущественно грамотрицательные кишечные бактерии, такие как протей, коли, клебсиелла, аэрогенес и псевдомонас. Третью группу образуют пиогенные кокки: золотистый стафилококк, β-гемолитический стрептококк группы А и анаэробный стрептококк. Они образуют как первичную, так и вторичную флору в результате госпитальной обсемененности. Основной возбудитель – золотистый стафилококк как в монокультуре, так и в ассоциации с кишечной палочкой, протеем, аэрогенес, эпидермальным стафилококком.
Диагностика и лечение на этапах медицинской эвакуации (ЭМЭ)
Диагностика раны начинается обязательно с индивидуальной оценки состояния раненого и производится с помбщью доступных на данном этапе средств.
Особое значение оценка состояния раненого приобретает при охлаждении или перегревании организма, клиника которых весьма напоминает клинику острой кровопотери и травматического шока. Врачи МПП и хирурги должны уметь в этих случаях произвести дифференцированную диагностику и принять необходимые меры.
Особое внимание должно быть направлено на пострадавших с множественными и сочетанными ранениями, радами от осколочных элементов.
Во время войны лечение огнестрельных ран – сложная задача, решение которой во многом зависит от сроков эвакуации раненых на этап квалифицированной хирургической помощи.
В лечении ранений используют ряд последовательных приемов, которые проводятся с учетом всех особенностей даннрго ранения, в том числе его локализации, вида и характера.
Оказание первой медицинской помощи на поле боя:
1. первая повязка, которая накладывается на рану, называется защитной. Основная функция – адсорбция раневого секрета вместе с элементами загрязнения (в том числе радиоактивными и токсическими);
2. остановка кровотечения (пальцевое прижатие, давящяя повязка, наложение жгута или закрутки);
3. создание для поврежденного участка максимально возможного покоя – транспортная иммобилизация, в том числе подручными средствами. Это особенно важно при ранении конечности с повреждением кости;
4. предварительное введение 2% раствора промедола из шприц-тюбика;
5. профилактика инфекции антибиотиками. На поле боя используют таблетированные препараты, имеющиеся в индивидуальной аптечке (доксициклин).
На этапе доврачебной помощи проводится контроль жгута, повязки, замена транспортной иммобилизации из подручных средств на табельные, вводятся сердечно-сосудистые средства, дается кислород, может вновь производиться обезболивание.
В современных условиях возможна эвакуация с поля боя непосредственно в МПП, минуя медицинский пункт батальона.
При оказании первой врачебной помощи на медицинском пункте прежде всего обращают внимание на раненых в состоянии травматического шока, с продолжающимся кровотечением, с нарушениями дыхания. Проводят ряд мероприятий по предупреждению у них дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, временной остановке кровотечения.
Первая врачебная помощь дополняется контролем и исправлением повязок, выполнением транспортной иммобилизации стандартными шинами, контролем жгута (при необходимости), введением анальгетиков, 0,5 мл столбнячного анатоксина и внутримышечном введении антибиотиков. Если позволяют условия, следует обкалывать рану антибиотиками. При ранениях с узким и длинным раневым каналом антибиотики можно вводить в раневой канал, прокалывая иглой располагающиеся над ним ткани. При широко зияющих ранах можно инфильтровать стенки раны, производя инъекции со стороны раневой полости. Оказание помощи на медицинском пункте завершается заполнением первичной медицинской карточки. В первичной медицинской карточке имеются графы, куда вносится предварительный диагноз, а на обороте этого документа, где делаются последующие записи, существует графа, куда вносится уточненный диагноз.
Квалифицированная хирургическая помощь осуществляется в ОМедБ, ОМО или в ВПХГ ГБФ. При оказании квалифицированной хирургической помощи оценивают общее состояние пострадавшего и тяжесть ранения, после чего определяются очередность и объем лечебных мероприятий.
