Борис Миронов - Страсти по революции: Нравы в российской историографии в век информации
Мальтузианская теория совершенно правильно утверждает: падение потребления должно вызвать увеличение смертности и замедление прироста населения, в то время как в пореформенной России смертность уменьшалась, а естественный прирост населения ускорялся. Данное противоречие С.Н. объясняет тем, что понижение смертности происходило, несмотря на якобы ухудшение потребления и общего материального положения крестьянства, исключительно под влиянием улучшения санитарно-гигиенических навыков. Этот тезис он доказывает наличием тесной корреляции (r = 0,83) между смертностью в губерниях и их географическим расположением. Тесную связь С.Н. интерпретирует так: чем западнее губерния, тем в большей степени она находилась под благотворным влиянием Запада, тем на более высоком уровне там находилась санитария и тем ниже поэтому там была смертность. Толкование сомнительное, так как в действительности за географическим расположением губернии (близостью ее к Западу) скрывалось очень многое — плотность населения, величина осадков, высота урожаев, качество жизни, уровень индустриализации, степень урбанизации, развитие общей культуры, доля неправославных в населении и масштабы санитарной помощи населению, но вместе с тем и число пасмурных дней, количество лягушек и комаров, доля евреев в населении, ибо все перечисленные показатели имели тенденцию увеличиваться в направлении с востока на запад. Вследствие этого мы должны построить многофакторную, а не однофакторную модель и провести тщательную содержательную интерпретацию показателей, чтобы не попасть в ловушку ложных корреляций. Вроде той, которая существует, например, между продажами аспирина и губной помады, длиной юбок в США, объема произведенного масла в Бангладеш, с одной стороны, и биржевым индексом в США — с другой.
Но даже если мы примем схему интерпретации «великого историка», его гипотеза опровергается. По результатам корреляционного анализа земское здравоохранение и общая культура не оказывали важного влияния на смертность в губерниях. Корреляция между смертностью и количеством врачей в губерниях в 1911 г. была слабой (r = 0,42). Она свидетельствует: медицинская деятельность могла объяснить лишь около 18% вариации смертности по губерниям. Между тем, если бы проблема уменьшения смертности сводилась главным образом к распространению медицинских знаний, то между смертностью и числом земских врачей (на 1000 населения) должна наблюдаться тесная зависимость: именно деятельность врачей, прежде всего земских, обеспечивала распространение гигиенических знаний, уменьшение заболеваемости и уменьшение смертности. Эффективность работы врачей, как сами они утверждали, напрямую зависела от общей культуры населения, уровень которой в губернии в известной степени измерял процент грамотных. Чем грамотнее были крестьяне, тем большую восприимчивость они проявляли к санитарно-медицинской пропаганде и тем активнее обращались к профессиональной медицинской помощи. Однако корреляция между грамотностью и смертностью в губерниях в 1911–1913 гг. также оказалась слабой [r = (-) 0,43], показывая: грамотность могла объяснять лишь около 18% географии смертности. Причем между грамотностью и числом врачей наблюдалась тесная корреляция (r = 0,71), указывая: число врачей и грамотность населения до некоторой степени дублировали друг друга{491}.
Утверждение С.Н., что улучшение санитарно-гигиенических навыков являлось главной причиной увеличения длины тела, убедительнее и нагляднее всего опровергается следующими фактами. Во-первых, снижение смертности под влиянием гигиены обнаружилось только с 1890-х гг., а средний рост и вес почти непрерывно увеличивались с конца XVTII в. до начала XX в., особенно заметно в пореформенный период: в 1861–1865 гг. коэффициент общей смертности в России составлял 36,6 промилле, в 1889–1893 гг. — 36,7, в 1894–1898 гг. — 33,6, в 1909–1913 гг. — 28,4 промилле{492}. Следствие — увеличение роста не может предшествовать причине — снижению смертности и улучшению гигиены.
Во-вторых, санитарно-гигиенический прогресс на самом деле скромный, как и уменьшение смертности. Борьба с инфекционными заболеваниями обычно ведется по трем направлениям: нейтрализация источника инфекции, перерыв путей передачи возбудителя и повышение невосприимчивости населения к инфекции. Главное средство обезвреживания источника инфекции — изоляция, госпитализация и лечение больного. Передача инфекции прерывается путем соблюдения правил личной гигиены, санитарного благоустройства жилищ, упорядочивания водоснабжения, удаления и обезвреживания нечистот и отбросов, выполнения санитарных правил при транспортировке и обработке пищевых продуктов, а также путем борьбы с мухами. По ряду причин трудно разорвать механизм передачи при инфекциях дыхательных путей. Невосприимчивость к инфекциям повышается посредством иммунизации населения, которая положительно себя зарекомендовала в борьбе с оспой, дифтерией, коклюшем, столбняком, бешенством, чумой, сибирской язвой и другими болезнями. Для профилактики дизентерии, скарлатины, вирусного гепатита и других болезней эффективной вакцины не существует до сих пор{493}.
В каком состоянии находилась борьба с инфекционными заболеваниями в пореформенной России? Важнейший способ нейтрализации источника инфекции — изоляция больного, имел весьма ограниченное значение из-за скромных материальных и кадровых возможностей российских больниц даже в конце XIX — начале XX в. В 1881 г. во всех больницах гражданского ведомства в 50 губерниях Европейской России имелось лишь 44 549 коек, или 5,8 на 10 000 жителей, в 1913 г. — соответственно 227 868 и 15,9 (для сравнения: в СССР в 1985 г. коек на 10 ООО имелось в 17,5 раза больше, чем в 1881 г., и в 8,2 раза больше, чем в 1913 г.). Вследствие недостатка больничных мест даже в 1913 г. 80% больных тифом оставались вне больничного лечения{494}. Число врачей на 10 000 человек населения за 1881–1912 гг. увеличилось с 0,5 до 1,5, но и в 1912 г. один врач приходился на 6,7 тыс. жителей, а 72% врачей проживали в городах и только 28% — в деревне. В СССР в 1985 г. врачей насчитывалось в 28 раз больше — 42 на 10 000. Прогресс в совершенствовании врачебной помощи стал заметен с 1880-х гг., что хорошо видно из следующих данных. В 50 губерниях Европейской России до введения земств в больницах Приказа общественного призрения насчитывалось 1,9 коек на 10 000 жителей, в 1881 г. во всех больницах гражданского ведомства — 5,8, в 1913 г. — 15,9.{495}
Средства блокирования передачи возбудителя инфекции в конце XIX — начале XX в. ограничивались распространением средств личной гигиены и санитарной обработки предметов обихода, одежды и белья, так как прочие методы (водопровод, канализация и др.) стоили дорого и получили распространение лишь в отдельных крупных городах. К тому же только в борьбе с инфекционными болезнями, которые вызывались возбудителями, передающимися контактно-бытовым или трансмиссивным путем (через укус вшей, блох, комаров), средства гигиены имели важное значение. К этому типу инфекционных болезней относятся дизентерия, брюшной тиф, полиомиелит, вирусный гепатит, холера, сыпной и возвратный тиф, чума, малярия, лихорадки. Возбудители огромного большинства инфекционных заболеваний (гриппа, воспаления легких, кори, натуральной и ветряной оспы, дифтерии, коклюша, скарлатины, туберкулеза и других) передаются воздушно-капельным путем, т.е. главным образом через воздух. В этом случае передача инфекции через предметы обихода, загрязненные выделениями больного, имеет второстепенное значение. В борьбе с этими болезнями личная гигиена не имеет первостепенного значения, так же как и в отношении большинства кожно-венерических болезней. Среди всех инфекционных заболеваний доля тех, в профилактике которых личная гигиена имела значение, составляла около половины{496}.
В пореформенное время с помощью вакцинации боролись только с оспой; прививкам подвергались в 1881 г. 45% новорожденных, в 1910 г. — 78%. Однако ввиду неполного охвата населения прививками, а возможно и невысокого качества вакцины, смертность от оспы оставалась большой: в 1901–1910 гг. от оспы умерло 414 тыс. чел.{497} Против остальных болезней вакцины в России начала XX в. еще не существовало, а эффективной защиты против дизентерии и скарлатины нет до сих пор. С 1880-х гг. с помощью прививок стали бороться также с бешенством, но смертность от этого заболевания была сравнительно невелика.
Санитарное просвещение сельского населения только в начале XX в. приобрело значительный размах под руководством санитарных попечительств, которые издавали листовки и брошюры, устраивали народные чтения и беседы со световыми картинами и передвижные выставки{498}.
Борьба с инфекционными и паразитарными заболеваниями словом и делом приносила плоды. Их доля среди всех зарегистрированных болезней в 1885–1887 гг. (за более раннее время источники не позволяют оценить долю смертей от инфекционно-паразитарных заболеваний) составлялав России 28,7%, а в 1908–1912 гг. — 24,5%. За 23 года эта доля уменьшилась на 4,2 пункта. О влиянии прогресса медицины и гигиены на уменьшение смертности от острых заразных заболеваний (оспы, скарлатины, дифтерии, кори, коклюша и тифов) можно судить по изменению доли умерших от этих заболеваний: с 1891–1895 гг. до 1911–1914 гг., когда только и наблюдалось устойчивое снижение смертности, она сократилась с 18,4 до 11,5% — на 6,9 пункта. Уменьшение доли инфекционных и паразитарных заболеваний среди всех болезней на 4,2 пункта и снижение смертности от острых заразных заболеваний на 6,9 пункта — это и есть реальный, но несомненно скромный вклад улучшения медицинского обслуживания, санитарной пропаганды и личной гигиены в уменьшение заболеваемости и смертности{499}.
