Владимир Кованов - Хирургия без чудес: Очерки, воспоминания
— Почему вы не пригласили консультанта вовремя? Почему положились только на свои силы, почему не посоветовались? Может быть, это и не повлияло бы на исход, но этика врача требует: сложный случай — надо советоваться.
Три молодых врача молчали. У них был по–прежнему независимо гордый вид. Потом они ушли… Дошли ли до них слова старого доктора?
Н. И. Пирогов посвятил специальный труд различным ошибкам в хирургии. Он написал его для того, чтобы предупредить, предостеречь. Много писал о врачебных промахах и известный советский хирург С. С. Юдин. И никто никогда не станет обвинять врача за неправильный диагноз, если было сделано все, чтобы его установить. Другое дело, когда причина ошибки— невнимание, нежелание посоветоваться, необоснованная самоуверенность…
Белый медицинский халат обязывает ко многому. И где бы ни работал врач, он никогда не должен об этом забывать. Не должен… Почему же все–таки иногда забывает? Видимо, в медицинских институтах имеется какой–то пробел в подготовке врача, пробел не в преподавании наук, а в воспитании будущего врача. Бывает, что в студенческой аудитории, на лекциях, на практических и лабораторных занятиях мы еще недостаточно внимания уделяем вопроса.) этики и морали советских работников службы здоровья.
Несколько лет назад в 1‑м Московском медицинском институте решили возродить старую традицию Студенты–выпускники в торжественной обстановке, в присутствии своих наставников давали клятву советского врача.
В настоящее время присяга советского врача утверждена законом и принимается выпускниками всех медицинских институтов.
В присяге подчеркивается значение слова исцелителя, говорится о том, что врачу должно быть чужд.) чувство собственной непогрешимости. Ведь излишняя самонадеянность отнюдь не свидетельствует об эрудиции. Наоборот, это показатель низкой культуры, невоспитанности. Ошибки надо признавать, их надо широко обсуждать, тогда их можно избежать в будущем Медицина — профессия особая, и ее представителям нельзя забывать слова И. П. Павлова: «Никогда не думайте, что вы уже все знаете. Как бы высоко ни оценивали вас, всегда имейте мужество оказать себе: я невежда. Не давайте гордыне овладеть нами. Из–за нее вы будете упорствовать там, где нужно согласиться, из–за нее вы откажетесь от полезного совета».
Обогатив себя знаниями и опытом, взяв на вооружение новейшие технические достижения, представители советской медицины смогут поднять эту самую гуманную на земле науку на новую ступень развития.
ПЕРЕСАДКА ОРГАНОВ И ТКАНЕЙ — ВАЖНЕЙШАЯ ПРОБЛЕМА СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
ХИМИЧЕСКИЙ АНАБИОЗ
Мы привыкли к «чудесам» XX века. И все же не можем без волнения слышать о пересадке жизненно важных органов. Но часто ли мы задумываемся над тем, что им предшествовало, сколь долгими и трудными путями шли к ним исследователи?
Молодой врач из Молдавии В. Д. Розвадовский обратился на кафедру топографической анатомии и оперативной хирургии 1‑го Московского медицинского института с дерзким предложением. .Он решил разработать оригинальный метод закрытия дефектов черепа при нейрохирургических операциях костным «лоскутом». Идея хорошая, но обосновать ее теоретически было невозможно. Откровенно говоря, не верилось в реальность предложения, хотя ценность его в случае успеха была бы огромна. Но что же, давайте проверим в эксперименте, — сказали ему.
Само желание научиться вживлять инородную ткань было чрезвычайно смелым. И маститые ученые и юные мечтатели, пытавшиеся взять этот барьер, неизменно терпели неудачи. Жизнь пересаженной ткани исчислялась днями, неделями. Итог всегда был один — гибель ее и рассасывание. Пока шли опыты, мы внимательно следили за тем, что делает молодой врач. Сомнения не покидали многих работников кафедры, в, том числе и меня (ее руководителя), до тех лор, пока мы не увидели своими глазами, что костный лоскут прижился и закрыл дефект черепа собаки.
Результаты эксперимента превзошли все ожидания. Кость свода черепа, выдержанная в слабых растворах формалина, при пересадке сохраняла жизнеспособность. Выраженной реакции отторжения не наблюдалось. Удивительнее всего было то, что кость вела себя не как протез, а как живая ткань. Она даже образовывала новые клетки. Оказалось, что непримиримый противник живой клетки формалин помог сохранить ей жизнь.
История замещения дефектов костей свода черепа уходит в далекое прошлое. Раскопки курганов и захоронений подтверждают, что древние лекари делали «заплаты» на поврежденных черепах воинов из пластинок золота и серебра. В качестве материала для «заплат» использовали даже скорлупу кокосовых орехов.
Пересадка тканей одного человека другому долгое время оставалась неразрешимой проблемой медицины. Но смелые опыты продолжались.
Амбруаз Паре (XVI в.) пересадил французской принцессе на место больного зуба здоровый зуб ее камеристки. Позже делались многочисленные /попытки использовать трансплантацию ткани для устранения костных дефектов. Врачи тщательно подбирали величину и форму пересаживаемой кости, соблюдали всевозможные предосторожности, но чаще всего она не приживалась, постепенно рассасывалась или отторгалась, как инородное тело.
В 1852 году Н. И. Пирогов первым в мире. выполнил костно–пластические операции при тяжелых повреждениях стопы. Чтобы создать опорную культю, он выкраивал кожно–костный «лоскут», содержащий часть пяточной кости больного, затем прикладывал ее к распилу костей голени и закреплял швами. В дальнейшем приставленная часть пяточной кости срасталась с костями голени и служила хорошей опорой ноги. Так было положено начало восстановительной хирургии. Получила распространение пересадка кости, взятой у самого больного. Хирурги использовали при этом не всю кость, а только часть ее, необходимую для замещения дефекта. Кровообращение при такой экономной трансплантации почти не нарушалось.
Однако даже в случае полного успеха операции больной неизбежно получал дополнительную травму, когда у него брали материал для пересадки. Кроме того, этот метод не давал возможности ликвидировать большие дефекты, но, самое главное, иногда через некоторое «время кость все равно рассасывалась, и дефект открывался снова.
Поиски новых путей пластики навели ученых на мысль использовать для пересадок ткани, взятые у животных. В 1670 году Макрен впервые в истории медицины успешно использовал кость животного для закрытия дефекта черепа раненого. Но здесь экспериментаторов подстерегала неудача. В 30–40 процентах случаев ткани отторгались. Тогда стали применять комбинированные методы и сочетать разного рода материалы. Но и это не получило широкого распространения в клинической практике. Все дело в том, что •не были известны возможности сохранения жизнеспособности кости, взятой от другого человека или животного.
Проводились эксперименты со сверхбыстрым замораживанием кости при температуре сжиженных газов. Однако вскоре убедились, что этот метод не гарантирует стерильности, громоздкий и дорогой.
В 1955 году советские ученые А. Н. Надеин, А. М. Сазанов, А. Ф. Павлова предложили новую оригинальную методику консервации костей в твердом парафине. Их исследования подтвердили, что кости после этого послушно «вживаются» в организм. Но добиться 100-процентного выздоровления больных не удавалось. В 10 с лишним процентах случаев результат пересадки был отрицательным.
Всесторонне изучая костную пластику, ее историю, ученые вспомнили об одном древнейшем способе консервации — в жидких средах. Решили создать условия, близкие к физиологическим. Лучшим веществом для консервирующей среды оказался формалин в слабых концентрациях. Метод был предложен В. Ф. Парфентьевой, В. Д. Розвадовским, В. И. Дмитриенко и разработан в деталях на кафедрах оперативной хирургии 1‑го Московского и Кишиневского медицинских институтов. Он оказался сравнительно дешевым, не требующим сложной аппаратуры и достаточно универсальным. Многочисленные исследования показали, что кости, обработанные формалином, долго не утрачивают жизнеспособность. Работы ботаников, микробиологов подтверждали эти данные. Они показали, что незрелые клубни картофеля сохраняются в 3-процентном растворе формалина в течение трех лет и затем, высаженные в грунт, начинают расти, развиваться, плодоносить. Крупный советский хирург В. В. Войно—Ясенецкий успешно пересадил роговицу, обработанную формалином. Она хорошо прижилась и сохранила прозрачность.
Почему «оживает» формалиниэированная ткань? Дело в том, что растворы формалина не изменяют клеточную структуру и физико–химические свойства кости. Более того, обработанный формалином гомотрансплантат не только стимулирует образование кости из окружающих тканей, но и сам принимает в этом активное участие, создавая молодую костную ткань, позволяющую закрывать самые обширные дефекты.
