Валерий Астапов - Тревожность у детей
Исследователи в области психопатологии сконцентрировали внимание на вопросе коморбидности[2]. Так, целый выпуск журнала «Consulting and Clinical Psychology» (Vol. 60, 1992) был полностью посвящен проблемам коморбидности, серьезно влияющей на обоснованность диагностики, этиологии и терапии нарушений.
Обсуждение и изучение коморбидности должны ответить на вопрос: «Каков первичный диагноз?». В некоторых случаях различие между первичным и вторичным диагнозами делается на основании временного появления нарушения. В других случаях клиническая строгость является определяющим фактором, а в третьих – рассматривается причинная связь между двумя нарушениями и считается, что то, которое повлияло на другое, является главным (Klerman, 1990).
Другим важным фактором является наличие иерархического исключительного критерия классификационной системы. Одним из изменений в результате появления DSM-III-R и DSM-IV явился пересмотр некоторых правил иерархии, которые присутствовали в DSM-III.
Правила иерархии устанавливают, что одно нарушение не может быть диагностировано, если оно проявляется только в присутствии другого. Эта система имела большое влияние на классификацию нарушений, вызванных тревожностью, т. к. другие нарушения были иерархически выше. Так, например, DSM-III-R устанавливает, что синдром общей тревожности и ее детский эквивалент нарушений, вызванный чрезмерной тревожностью, не должен быть диагностирован, если проявляется только в рамках расстройств настроения.
В DSM (APA, 1987, 1994) различаются два вида нарушений, вызванных тревожностью: а) берущие начало в младенчестве и протекающее в юности; б) нарушения, которые могут развиваться в любом возрасте, но часто встречающиеся в зрелости. Детям и подросткам могут ставить диагноз, исходя из любого вида. Но ведутся серьезные споры относительно обоснованности и надежности диагнозов, поставленных на основе такой системы категорий, как DSM, особенно в отношении детей и подростков. Как отмечают Achenbach et al. (1989), предшественник DSM-III-R, DSM-III не имел теоретической базы для многих нарушений у детей и подростков, которые описывал. DSM-III-R различает детскую и подростковую тревожность как две отдельные категории.
Однако DSM остается справочником, который находится в процессе пересмотра. DSM-IV (APA, 1994) включает вопросы, имеющие большое влияние на нарушения, вызванные тревожностью. Эти вносимые изменения будут рассмотрены ниже, а основное внимание, как нам представляется, следует сосредоточить на DSM-III-R, т. к. еще недостаточно опубликовано результатов исследований, основанных на критериях DSM-IV.
Как указывалось выше, в DSM-III-R представлено три вида нарушений, вызванных тревожностью: страх разлуки, чрезмерная тревожность и поведение избегания.
За последнее время было опубликовано несколько работ, рассматривающих вопросы надежности и обоснованности диагнозов данных детских нарушений, вызванных тревожностью.
Так Last, Kardin, Finkelstein и Straus (1987,1988,1992) зафиксировали различия между детьми с диагнозом страха разлуки и диагнозом чрезмерной тревожности. В первом случае дети были младше и происходили из семей с низким социально-экономическим статусом, а во втором случае дети имели коморбидность нарушений, вызванных тревожностью. На основе этих исследований авторы сделали вывод, что полученные результаты говорят в пользу различий между указанными диагнозами, как и показано в DSM-III-R (Last et. al., 1987).
Исследования, проведенные Last с коллегами, показали, что диагноз поведения избегания реже всего встречается среди детей с нарушениями, вызванными тревожностью (1992). Fгаnсis, Last, Straus (1992) исследовали диагностические категории нарушений, вызванные поведением избегания. До этого исследования не было известно никаких данных о детях с нарушениями такого плана. Целью этого исследования было сравнение нарушений, вызванных поведением избегания и социофобий. Социобофия определяется как постоянный страх ситуаций общения с людьми.
Детям и подросткам может быть поставлен диагноз социофобия, но при условии, что симптомы не отвечают нарушениям, вызванным поведением избегания. Francis et а1. (1992) указали, что критерии обоих нарушений значительно перекрывают друг друга и раньше не было никаких данных, говорящих о разности подходов к ним. Они сравнили три группы детей: с поведением избегания, социофобией и с обоими нарушениями. Исследователи обнаружили, что три группы были сходны по всем показателям за исключением возраста. Из этого они сделали вывод, что социофобия и нарушения, вызванные поведением избегания, могут быть с большим трудом различимы, а поэтому нарушения, вызванные поведением избегания (особенно боязнь незнакомых) может быть видом социофобий, более типичной для маленьких детей.
Кроме того, Francis еt а1. описывают это как феномен, связанный с развитием, который при нормальном развитии боязни незнакомых предваряет страхи социальных оценок. Данные, полученные в Теmр1е Сhild аnd Аdо1еsсеnt Аnхiеtу Disогdегs Сlinic (1995), также показывают, что очень трудно выявить различия между нарушениями, вызванными поведением избегания, и социофобией.
Как было упомянуто ранее, классификация детских нарушений, вызванных тревожностью, претерпела значительные изменения в DSM-IV. Эти данные отражают информацию, собранную по вопросам надежности и обоснованности описания категорий нарушений, вызванных поведением избегания. Таким образом, нарушения, вызванные поведением избегания и чрезвычайной тревожностью, перестали существовать как отдельные диагнозы и были включены как эквиваленты этих нарушений у взрослых. Теперь нарушения, вызванные поведением избегания, классифицируются как общая социофобия, а нарушения, вызванные чрезмерной тревожностью, как синдром общей тревожности. Возрастные показатели указаны в описаниях этих нарушений. Диагноз нарушений, вызванных страхом разлуки, остается самостоятельной категорией с дополнением незначительных пояснений к критериям индивидуальных симптомов.
Информация об обоснованности типологии детских нарушений, вызванных тревожностью, получена из данных о коморбидности среди этих нарушений. Имеют ли дети наряду с одним нарушением, вызванным тревожностью, другое сосуществующее нарушение с той же этиологией? Данные, полученные из исследований нарушений, вызванных тревожностью у взрослых, показывают высокую степень коморбидности.
Brown, Ваг1оw (1992) заметили, что одна треть пациентов (32 %) имели сопутствующие нарушения, вызванные тревожностью, с преобладанием синдрома общей тревожности как наиболее обычного дополнительного нарушения (23 %). De Ruiter, Rijken, Garssen, VanSchaik and Kraaimant (1989) обнаружили достаточно высокий процент коморбидности в их выборке голландских пациентов с нарушениями, вызванными тревожностью.
Анализ данных о коморбидности среди детских нарушений, вызванных тревожностью, можно проиллюстрировать исследованием, проведенным на выборке из 105 детей, принятых на лечение в Теmр1е Сhild аnd Adolescent Аnxiety Disoders Clinic. Это были дети в возрасте 9-13 лет, средний возраст 11,4 года, 69 мальчиков и 36 девочек. Только 36 из 105 детей имели одно нарушение, вызванное тревогой. Частота диагноза «чрезмерно повышенной тревожности» намного превышала другие. Примерно 80 % детей с первоначальным диагнозом «нарушение, вызванное поведением избегания или страхом разлуки», имели нарушения, связанные с чрезмерной тревожностью. У детей с первоначальным диагнозом «чрезмерная тревожность» около 45 % имели еще нарушение поведения избегания и около 20 % – страха разлуки. Простые фобии встречались во всех группах – от 40 % детей с первоначальным диагнозом поведения избегания до 82 % детей с нарушением страха разлуки.
Эти данные показывают, что система категорий, которая классифицирует детскую тревожность, может оказаться неверной, т. к. только в редких случаях у ребенка встречается одно из нарушений.
Один из самых последних отчетов об исследованиях в Pittsburg Clinic рассматривает 188 случаев за 3-летний период. В статье Last еt а1. (1992) описывается распространенность нарушений на протяжении всей жизни. При поступлении в клинику все дети были опрошены об их текущих и прошлых нарушениях, а некоторые из них приняли также участие в последующих опросах через 12 и 24 месяца после приема в клинику. Диагнозы были основаны на критерии DSМ-III-R, основанном на модифицированной версии Sсhеdu1е for Аffесtivе Disoders and Schizopherenia for Schооl-Agе Сlinic (К-SАDS). И снова из всех диагнозов детских нарушений, вызванных тревогой, страх разлуки был наиболее часто встречаемым первичным диагнозом, за ним следовал диагноз чрезмерной тревожности и затем нарушения поведения избегания. Когда каждое нарушение было подробно рассмотрено в отдельности, то выяснилось, что:
– 60 % детей с нарушением поведения избегания долгое время имели нарушение страха разлуки;
– 23,5 % с нарушением чрезмерной тревожности долгое время имели нарушение поведения избегания и 37,3 % – страха разлуки;
