Валерий Астапов - Тревожность у детей
Критерии ICD -10 являются схожими, хотя и более простыми, чем критерии DSM – IV, и основное различие состоит в том, что именно DSM – IV, а не ICD -10, подчеркивает осознание необоснованности страха.
Некоторые детские страхи являются неотъемлемой частью нормального психического развития. По мере развития познавательной сферы дети сначала испытывают беспокойство при разлуке с матерью или в присутствии «чужого», позже они начинают бояться животных и, наконец, ситуаций общения. В дальнейшем эти страхи являются предпосылками для возникновения фобий.
Для объяснения этиологии фобий используют психологические теории. Фрейд рассматривал фобическое расстройство как результат конфликта, центрированного на не разрешившихся в детстве ситуациях, наблюдавшихся в возрасте Эдипова комплекса.
У Фрейда в понимании исторически унаследованных страхов прослеживается двойственность. С одной стороны, в таких фобиях раннего возраста, как боязнь мелких животных, грозы и т. п., он видел некоторую «долю архаичного наследства». С другой стороны, Фрейд выделял детские страхи, к которым относил боязнь кастрации, страх потери любви, фобию животных.
В своих «антропологических работах», описывая появления у маленьких детей фобии лошади, паука, волка, он приходит к выводу, что в этих детских фобиях возрождаются некоторые формы тотемизма. Устойчивость таких форм и их появление в виде страхов он объясняет процессом подавления значимого и постоянно повторяющегося события в истории человечества, сохранившегося в архаичной памяти в виде бессознательных следов. Кроме того, фобия животных также рассматривается им как проявление страха кастрации – наказания со стороны отца (случай маленького Ганса).
Двухфакторная теория Mowrer (1960) говорит о том, что развитие фобий проходит в два этапа. Сначала страх является обычной ситуативно обусловленной реакцией на фобический стимул. Последующее избегание стимула уменьшает чувство страха и предотвращает его появление. Согласно этой теории, столкновение со стимулом необходимо для уменьшения чувства страха, на чем основана психотерапия фобий.
Часто фобии могут быть приобретены через опосредованное научение, особенно когда дети наблюдают страхи взрослых. Модель, основанная на теории социального научения (Bandura, 1977), показывает влияние примеров на возникновение заученных реакций.
Страхи и фобии у детей имеют симптоматическое сходство со страхами у взрослых, за исключением того, что дети часто не рассматривают свои страхи как необоснованные (Silverman и Nells, 1990). Страхи у детей часто бывают преходящими и длятся от одной до нескольких недель. У некоторых детей, однако, страхи сохраняются или превращаются с возрастом в более реалистические опасения. Длительные страхи могут явиться следствием более высокого уровня тревожности. Фобии у детей более поддаются терапии, нежели у взрослых, однако у более чем половины детей, даже при улучшении состояния, фобии сохраняются. Как замечают Hoyes и Hoehn-Saric (1998) при активной терапии фобии вероятнее и быстрее добиться результата у маленьких детей, чем у старших, но даже в этом случае у 7 % детей сохраняются серьезные страхи. Страхи животных, грома и прививок имеют тенденцию сохраняться во взрослой жизни. Терапия детей с фобиями требует участия родителей. Часто дети боятся родителей, и изменение поведения родителей ведет к улучшению состояния ребенка (Windheuser, 1977).
Начало фобии индивидуально и может наблюдаться с детства до пожилого возраста. По данным Magee et al. (1966), в среднем начало фобии приходится на возраст 15 лет. Результаты исследований Fyer et al. (1995) показали влияние семьи на развитие простых или специфических фобий.
Изучение близнецов привели Torgensen (1979) к выводу о том, что монозиготные близнецы более подвержены влиянию страхов, чем дизиготные, исключением является страх разлуки. Он пришел к заключению, что генетический фактор играет важную роль в возникновении фобий. Если эти задатки развиваются, то далее они ведут к появлению уязвимости (ранимости). Среди монозиготных пар близнецов рожденный вторым (и быстрее по времени) был более подвержен страху, зависим, замкнут и менее уверен в себе в детстве. Изучение близнецов женского пола показало, что генетические факторы играют существенную, но не определяющую роль в этиологии фобий (Kendler et al., 1992). Некоторые детские страхи, вроде страхов животных, сохраняются во взрослой жизни. Однако большинство детей, страдающих фобиями, развиваются в нормальных взрослых (Marks, 1987).
Несколько подробнее необходимо остановиться на школьной фобии. Как подчеркивают Graziano et al. (1979), Graziano и De Giavanni (1979), боязнь школы объясняет значительную часть тревожных расстройств детского возраста. В то время как некоторые называют само избегание школы главной составляющей этого нарушения (Ayllon et al., 1970), другие предполагают, что отказ от школы является отражением тревожности разлуки, третьи считают возможным и то, и другое (Smith, 1970). Однако, как считает Werry (1980), можно примирить различные точки зрения, если «фобия школы» будет рассматриваться как особая форма поведения в зависимости от причины отказа от школы, а не как диагноз. Более того, как отмечают Gittelman – Klein и Klein (1973), тревожность разлуки сама может вести к вторичной антиципаторной или фобической тревожности.
Бихевиоральная терапия школьной фобии зависит от того, в чем состоит главная проблема. Когда придается особое значение тревожности, боязни школьной ситуации, часто применяются методы уменьшения страха, опирающиеся на процедуры обусловливания. В этих случаях страх, вызываемый стимулом (школьное задание или социальный контекст, связанный с этой окружающей обстановкой) может быть ослаблен посредством угасания или контробусловливания. Можно систематически и постепенно знакомить ребенка со школой, так, чтобы он имел возможность убедиться, что окружающая обстановка на самом деле не угрожающая.
Многие авторы подчеркивают оперантные характеристики школьной фобии, отмечая, что избегание школы имеет для ребенка также и непосредственно вознаграждающую ценность. Успешное избегание ситуации, вызывающей страх, является дальнейшим подкреплением, т. к. уменьшает страх, и кроме того, ребенку нравится повышенное внимание родителей к его соматическим жалобам. Наконец, как отмечает Ross (1974), чем дольше ребенку удается избегать школы, тем больше он отстает в учебе, что делает школу еще более враждебной ему. Поэтому, большинство бихевиоральных терапевтов поощряют как можно более быстрое возвращение ребенка в школу.
Терапия, основанная на таких оперантных взглядах, старается устранить вознаграждение за избегание школы и положительно подкреплять приближение ребенка к школе. Так, родителей часто инструктируют не обращать внимание на соматические жалобы ребенка, устранить все положительные моменты, получаемые ребенком во время избегания школы и хвалить его за успешное приближение.
На самом деле в большинстве бихевиоральных терапий используется сочетание классического обусловливания и оперантных подходов. Ross (1974), Gelfand (1978) и Kennedy (1965) дают подробное перечисление шагов, которые могут быть использованы при терапии таких детей. Несмотря на популярность этих подходов, большинство свидетельств их ценности представляют собой исследование единичных случаев (Hersen, 1971).
Коморбидность тревожных нарушений в детском возрасте
Нарушения у взрослых, вызванные тревогой, были предметом значительного количества исследований, особенно в последнем десятилетии (Barlow, 1988). По сравнению с этим детским проблемам того же рода уделено мало внимания, несмотря на тот факт, что от тревожности страдает значительное количество детей.
Существующие факты доказывают, что тревожность может иметь как немедленные последствия для развития ребенка, так и оказывать влияние через длительный период времени. Тревожность у детей негативно влияет на успеваемость в школе и социальную адаптацию ребенка (Dweck, Wortman, 1982; Strauss, Lease, Last et al. 1988). Данные, подтверждающие длительность воздействия тревожности на личность, основываются на исследованиях взрослых людей, страдающих нарушениями, вызванными тревожностью (Last et al., 1987; Weismann et al., 1985). Более того, старшие дети по сравнению с младшими, имеющими такие же нарушения, страдают более повышенной тревожностью (Strauss et al., 1988).
Исследователи в области психопатологии сконцентрировали внимание на вопросе коморбидности[2]. Так, целый выпуск журнала «Consulting and Clinical Psychology» (Vol. 60, 1992) был полностью посвящен проблемам коморбидности, серьезно влияющей на обоснованность диагностики, этиологии и терапии нарушений.
Обсуждение и изучение коморбидности должны ответить на вопрос: «Каков первичный диагноз?». В некоторых случаях различие между первичным и вторичным диагнозами делается на основании временного появления нарушения. В других случаях клиническая строгость является определяющим фактором, а в третьих – рассматривается причинная связь между двумя нарушениями и считается, что то, которое повлияло на другое, является главным (Klerman, 1990).
