Николас Карр - Стеклянная клетка. Автоматизация и мы
Когда у врачей не было подсказывающих компьютерных программ, с больных зачастую не взимали плату за мелкие исследования и процедуры; их стоимость покрывали за счет стоимости визита либо годовой страховки. В автоматизированных системах стоимость любой процедуры автоматически плюсуется к общему счету. Одно то, что система делает какое-либо действие более легким или рутинным, уже меняет – пусть и немного – поведение врача. Он начинает зарабатывать немного больше, если следует указаниям автоматизированной системы, а значит, будет все в большей мере полагаться на ее решения и рекомендации. Некоторые специалисты опасаются, что экономический стимул может оказаться слишком сильным. В ответ на сообщения прессы о непредвиденном увеличении счетов в результате внедрения автоматизированных систем регистрации федеральное правительство организовало в 2012 году исследование, призванное выяснить, действительно ли автоматизированные системы способствуют вздуванию цен на медицинские услуги и даже прямому мошенничеству в рамках программы Medicare. В итоговом докладе, изданном в 2014 году, содержится предупреждение: «Лечебные учреждения могут использовать программы электронной медицинской регистрации для маскировки истинного авторства записей и искажения информации ради увеличения страховых выплат» [11].
Появились также свидетельства того, что введение электронных систем побуждает врачей к назначению ненужных анализов, что тоже способствует росту стоимости медицинских услуг. В одном из исследований, опубликованном в 2012 году в журнале Health Affairs, говорилось, что если врач имеет возможность, например, посмотреть на экране предыдущий рентгеновский снимок, то он назначит новое рентгеновское исследование с большей вероятностью, чем в том случае, если бы он не видел старый снимок. Во всяком случае, врачи, работающие с компьютерными системами регистрации, назначают исследования с визуализацией в 18 % случаев. А врачи, работающие «по старинке», – в 13 %. Одной из положительных сторон автоматизации и доступа к данным прежних исследований как раз считали снижение числа повторных обследований. «В спорных и пограничных ситуациях, – утверждают авторы, – простое нажатие клавиши вместо необходимости связываться со специализированным отделением для того, чтобы узнать результаты предыдущего исследования, побуждает врача сразу назначить новое исследование» [12]. Здесь мы снова видим пример того, как автоматизация меняет человеческое поведение и способы выполнения работы. Причем изменения непредсказуемы и часто происходят вопреки ожиданиям.
Внедрение автоматизации в медицину, так же как и другие отрасли, порождает проблемы, выходящие за рамки экономической эффективности. Мы видели, как появление стрелок на рентгеновских изображениях в одних случаях улучшает, а в других – ухудшает качество диагностики, так как меняет отношение специалистов к чтению снимков. По мере того как врачи все больше полагаются на компьютерные подсказки в своей повседневной работе, технология сильнее влияет на стиль обучения врача, на методы принятия решений и даже на поведение у постели больного.
Исследование работы врачей первичного звена оказания медицинской помощи, проведенное Тимоти Хоффом, профессором Школы общественного здоровья в Олбани, позволило выявить феномен, названный Хоффом «деквалификацией». Под этим термином автор имеет в виду «снижение качества медицинских знаний» и «распространение стереотипного отношения к больным». В 2007 и 2008 годах Хофф опросил 78 врачей различных лечебных учреждений северной части штата Нью-Йорк. Три четверти врачей пользовались в своей практике электронной системой регистрации медицинских данных, и большинство их высказали опасения в связи с тем, что компьютеризация приводит к небрежности и обезличиванию в лечении пациентов. Они констатировали, что, осмотрев больного, просто вводят в компьютер шаблонный текст, а при диктовке текста или написании его от руки они глубже вникали в суть проблемы и уделяли больше внимания вопросам диагностики и лечения. Действительно, сам процесс написания был своего рода «красным флагом», который в некоторые моменты заставлял остановиться и подумать, как лучше сформулировать и изложить мысль. Врачи признавались Хоффу, что обезличенный, стандартизованный текст электронной записи может ухудшить качество понимания состояния больного, а также подорвать способность врача принимать обоснованные решения по поводу диагностики и лечения [13].
Нарастающая зависимость врачей от систем механического воспроизведения или «клонирования» текста – это естественное следствие внедрения электронных записей. Традиционная практика диктовки и сочинения, каковы бы ни были ее преимущества, оказалась медленной и неуклюжей в сравнении с быстрыми методами «введения шаблонов», «перетаскивания мышкой» и «выбора нажатием клавиши мышки». Доктор Стивен Левинсон, написавший учебник о медицинской документации и счетах за медицинские услуги, находит все больше данных о том, что врачи используют старые тексты, вводя их в новые записи. «Если врач ведет записи в истории болезни или медицинской карте на компьютере, – говорит Левинсон, – то описания каждого визита повторяются слово в слово, не считая мелких вариаций, касающихся основных жалоб». Несмотря на то что такая «клонированная документация» не имеет никакого „клинического смысла”, она тем не менее очень широко используется благодаря своей быстроте и удобству, и не в последнюю очередь потому, что предусматривает проведение списка исследований, которые значительно удорожают лечение» [14].
То, что возникает клонирование документации, – это лишь один из нюансов. По словам одного терапевта, почти все содержание электронной записи – это «шаблон». «История заболевания в такой записи, – продолжает врач, – попросту отсутствует. Ее нет ни в моих записях, ни в записях других врачей». В результате среди разных медицинских специалистов и учреждений начинают циркулировать записи, лишенные практически значимого содержания. «Врачи теряют один из важнейших источников повышения квалификации – чтение записанных от руки данных осмотра и консультации, которые во все времена служили важным источником обучения для врачей общей практики. Из него они черпали не только сведения, полезные для лечения данного больного, но и многое из того, что касалось новых методов диагностики и лечения какого-то заболевания», – пишет Хофф. По мере того как эти тексты начинают во все большем масштабе воспроизводиться электронным способом, они теряют свое образовательное значение и ценность [15].
«Столкнувшись с ригидным компьютерным интерфейсом, – считает Даниэль Офри, врач-терапевт из нью-йоркского госпиталя “Бельвю” (Bellevue Hospital), – многие врачи, в конце концов, читают только записи о последних двух или трех визитах пациента. Все предыдущее для них – не более чем компьютерный хлам» [16].
Недавнее изучение последствий перехода от бумажной регистрации данных к электронным записям, проведенное в Вашингтонском университете (University of Washington), выявило, что электронный формат истории болезни затрудняет поиск интересующих врача записей. При записи на бумаге врач, читающий историю болезни, может по стилю того или иного специалиста найти важную информацию о больном. Электронные записи с их обезличенным форматом стирают эту малозаметную со стороны, но очень важную разницу [17]. Помимо этого, Офри опасается, что внедрение электронных записей повредит врачебному мышлению: «Система способствует дроблению информации, когда разные ее аспекты хранятся в не связанных друг с другом полях. Это затрудняет синтез сведений о заболевании данного пациента» [18].
Автоматизация записей в истории болезни создает новое явление, которое профессор медицинского факультета Гарвардского университета Бет Лаун называет «третьей стороной» в кабинете врача. В своей проницательной статье, написанной в 2012 году в соавторстве со студентом Дэйроном Родригесом, Лаун говорит о том, как компьютер соперничает с пациентом за внимание клинициста, подрывает его способность уделять больному внимание, нарушает общение с ним, изменяет отношение к нему и размывает понимание врачом своей профессиональной роли [19]. Каждый больной, которого осматривал врач, одновременно нажимавший клавиши, на собственной шкуре испытал хотя бы часть того отношения, какое описывает Лаун. Ученые обнаруживают эмпирические доказательства нарушения стиля общения между врачом и пациентом. В исследовании, проведенном в клинике Госпиталя ветеранов администрации, больные, которых обследовали вооруженные компьютерами врачи, сообщали, что сокращается время, в течение которого врач разговаривает с больным, осматривает и исследует его. Кроме того, общение становится обезличенным [20]. Врачи в целом соглашаются с мнением больных. В другом исследовании, проведенном в одном крупном лечебном учреждении Израиля, где системы электронной регистрации данных распространены больше, чем в США, ученые выяснили, что 25–55 % времени общения с больным врачи смотрят на экран компьютера. Более 90 % опрошенных израильских врачей говорили о том, что ведение электронных записей на приеме «нарушает полноценное общение с больным» [21]. Потеря способности к концентрации внимания согласуется с выводами психологов – такая работа отвлекает от выполнения других задач. «Одновременно обращать внимание на компьютер и на пациента – задача, непосильная для человека, так как он не склонен к многозадачности, – пишет Лаун. – И в результате врач отвлекается от больного» [22].
