Николас Карр - Стеклянная клетка. Автоматизация и мы
В 2013 году, когда Обама был избран на второй срок, RAND опубликовала следующий доклад, который своей тональностью несколько отличался от первого. Речь снова шла о перспективах внедрения информационных технологий в здравоохранение. Блестящие перспективы скрылись из вида. Тон статьи был скорбно-виноватым. «Несмотря на то что использование информационных технологий в здравоохранении возросло, – писали авторы второго доклада, – качество и эффективность оказания помощи больным улучшились ненамного. Исследование эффекта от внедрения информационных технологий приводит к противоречивым результатам. Плохо и то, что совокупные расходы на здравоохранение в США возросли с 2 триллионов долларов в 2005 году до 2,8 триллиона в году нынешнем». Системы, установленные врачами и больницами на деньги налогоплательщиков, не могут связаться друг с другом. Важные данные о пациентах мертвым грузом лежат в отдельных лечебных учреждениях и не могут быть оперативно переданы в другие заведения, где в данный момент находится больной. Однако дело в том, что одним из величайших благодеяний внедрения электронной документации, по мнению авторов исследования RAND, должна была стать доступность медицинской информации на каждого больного в любом месте и в любое время. Однако из-за того, что разные больницы используют несовместимые между собой системы электронной регистрации данных, эта задача решена не была. Выражая уверенность в конечном успехе этого предприятия, специалисты RAND, признают, что «розовый сценарий», описанный в первом докладе, не получился [5].
Другие исследования подтверждают выводы второго доклада корпорации RAND. Несмотря на то что системы компьютерного ведения медицинской документации получили широкое распространение в США и некоторых других странах (например, в Великобритании и Австралии), свидетельства об их преимуществах остаются весьма противоречивыми и спорными. В опубликованном в 2011 году обзоре группа британских ученых проанализировала более ста новейших исследований результатов внедрения компьютерных медицинских систем. Британцы заключили, что в вопросах качества лечения и ухода выявилась пропасть между теоретическими и реальными преимуществами. Исследование, которым воспользовались для внедрения компьютерных систем, было слабым и непоследовательным, в нем не содержалось убедительных доказательств в поддержку оптимального соотношения цены и качества этих технологий. «Что же касается перевода медицинской документации на электронные носители, – пишут британские исследователи, – то представленные на сегодняшний день работы носят отрывочный и бессистемный характер и не позволяют судить об ожидаемых преимуществах или рисках» [6]. В других исследованиях ученые рисуют более радужные перспективы. В обзоре, представленном в том же 2011 году группой сотрудников Министерства здравоохранения и социального обеспечения, авторы утверждают, что в подавляющем большинстве исследований говорится о значительных преимуществах внедрения информационных технологий в здравоохранение. Отметив тем не менее ограниченность исследований на эту тему, авторы обзора заключают: «Можно лишь предположительно говорить о том, что внедрение более совершенных и специфических для медицины компьютерных систем создаст большие преимущества» [7]. Впрочем, на сегодняшний день нет практических данных, которые бы подтвердили надежды на то, что автоматизация ведения медицинской документации позволит существенно снизить затраты на здравоохранение и повысить качество лечения больных.
Но если врачи и больные не заметили каких-либо выгод от внедрения компьютерной автоматики в медицину, то компании, создающие такую автоматику, получили гигантские прибыли. Например, корпорация Cerner, специализирующаяся на выпуске медицинских компьютерных программ, за период с 2005 по 2013 год утроила свои доходы с 1 до 3 миллиардов долларов. Cerner была одной из компаний, финансировавших первый доклад корпорации RAND в 2005 году. Другие спонсоры – General Electric и Hewlett-Packard – тоже были кровно заинтересованы в компьютерной автоматизации здравоохранения. Замена неисправных программ и связь между системами различных медицинских учреждений потребуют дополнительных работ, которые озолотят компании, занимающиеся информационными технологиями.
В этой истории нет ничего из ряда вон выходящего. Стремление во что бы то ни стало установить новые и непроверенные вычислительные системы, в особенности если это стремление подогревается широковещательными заявлениями специализированных компаний и аналитиков, почти всегда оборачивается большим разочарованием для покупателей и сверхдоходами для продавцов. Это отнюдь не значит, что внедрение автоматизации обречено на провал. По мере устранения неисправностей, отладки программ и снижения цен даже самые раздутые проекты в конце концов помогут экономить деньги, хотя бы за счет того, что отпадет необходимость нанимать людей, которым надо платить зарплату. (Вложения, конечно, быстрее окупаются и приносят бо́льшую прибыль, если компании тратят не свои деньги, а средства налогоплательщиков.) Этот сюжет снова повторяется в истории с компьютеризацией медицинской документации. Она позволяет добиться кое-каких преимуществ и выгод в некоторых сферах здравоохранения и улучшить качество лечения отдельных пациентов, особенно если оно требует согласованного участия специалистов разных профилей. Упорядочение и классификация данных клинического обследования пациента – это действительно реальная проблема медицины, и хорошо отлаженная и стандартизованная информационная система может способствовать ее решению.
Первый доклад корпорации RAND и поспешная реакция на него правительственных чиновников позволяют извлечь несколько ценных уроков, помимо необходимости настороженного отношения к неосмотрительным инвестициям в непроверенное программное обеспечение. Во-первых, к ссылкам на «имитационные компьютерные модели» надо относиться со здоровым скептицизмом. Моделирование – это всегда упрощение. Оно представляет окружающий мир не до конца реалистично, а выводы бывают подвержены необъективным трактовкам, зависящим от индивидуальных пристрастий авторов. Еще важнее то, что доклад и вызванные им последствия показали, насколько глубоко миф замещения внедрился в общественное восприятие и оценку автоматизации. Ученые мужи из корпорации RAND считали, что, переход от записей на бумаге к регистрации данных в компьютере будет простым, если не брать во внимание затраты на технические аспекты установки новых систем и обучение медицинского персонала. Замена ручных записей на автоматизированные никак, по мнению ученых, не повлияет на качество выполнения основной обязанности врачей – лечение больных. «Исследования показывают, что компьютеры могут сильно изменить процесс лечения больного, – пишет группа медицинских сотрудников в статье, опубликованной в 2006 году в журнале Pediatrics. – Несмотря на благие намерения улучшить качество лечения и ухода за счет компьютеризации, побочные эффекты и неучтенные последствия нарушения налаженного процесса могут, наоборот, ухудшить ситуацию» [8].
Корпорация RAND пала жертвой мифа замещения, так как ее сотрудники в недостаточной мере учли возможность отрицательных последствий электронной формы записи данных. Излишне оптимистичный анализ привел к чрезмерно оптимистичной политике. Профессора Джером Групмен и Памела Харцбанд, критикуя субсидии администрации Обамы на компьютеризацию, пишут, что доклад RAND 2005 года, по сути, проигнорировал недостатки электронной регистрации данных и не принял во внимание более ранние исследования, показавшие отсутствие каких бы то ни было преимуществ перехода от записей на бумаге к ведению документации на электронных носителях [9]. Допущение корпорации RAND о том, что автоматизация явится отличной альтернативой ручной регистрации данных, оказалось ложным, о чем давно предупреждали специалисты по эргономике. Тем не менее ущерб от неоправданных трат государственных денег и неряшливой установки оборудования был нанесен.
Системы электронной регистрации данных используются не только для составления и пересылки записей. В большинстве таких систем имеются приложения, облегчающие принятие решений, содержащие подсказки и советы врачам по поводу диагностики и назначения лечения. Информация, введенная врачом в компьютер, попадает затем в автоматизированную систему администрации лечебного учреждения, где автоматически назначаются анализы, выписываются счета и другие документы. Одним из неожиданных результатов явилось то, что больным назначаются более дорогостоящие анализы и методы исследования, чем это было до введения автоматизированных систем регистрации данных. Когда врач во время осмотра и обследования заполняет компьютерный формуляр, система автоматически рекомендует определенные диагностические процедуры (например, исследование глаз у больного сахарным диабетом, которое в данном случае может оказаться полезным). Отметив эту опцию на экране, врач не только одобряет проведение исследования, но и автоматически добавляет еще одну строчку в счет, предъявляемый лечебным учреждением страховой компании или больному. Эти подсказки, естественно, полезны, так как могут напомнить врачу об упущенных важных диагностических и терапевтических моментах. Но они же и вздувают цены, о чем, не стесняясь, пишут в рекламе продавцы автоматизированных медицинских систем [10].
