Барри Шварц - Практическая мудрость
По мере того как список возможных причин рос, студенты пытались определить, какие из них можно исключить – с учетом тех анализов, которые уже были сделаны, – и какие еще анализы могут им помочь. Возможности были сформулированы, обсуждены, проверены и отклонены. Студенты явно воспринимали такой формат работы как сотрудничество. Огур делилась и своими идеями, но делала это как член команды. Иногда она подталкивала их к тому или иному решению или выводу: «А зачем вам этот анализ? Что он может показать или исключить? Можете ли вы не просто перечислять возможности, а аргументировать свои „за“ и „против“? Вы здесь вроде адвоката». Когда время подошло к концу, Огур попросила составить список позиций, информации по которым не хватало для постановки диагноза. Полдюжины студентов вызвались провести дополнительные исследования и назавтра доложить результаты.
Командная работа и сотрудничество естественны. Барбара Огур – превосходный педагог и эксперт в области диагностики. Она стремится научить студентов разбираться во всем самостоятельно; знает, когда и как бросить вызов, а когда и как поддержать, чему уделить особое внимание. Но не один только стиль преподавания Огур делает это возможным – также и весь формат утренних летучек, который создали она и Хирш. Работа в команде, совместное обсуждение и решение проблем стали реальностью благодаря программе, основанной на долгосрочном взаимодействии преподавателей со студентами, и столь же долгосрочных практических отношениях студентов с пациентами. Анджана вправе выступать на летучке, потому что речь идет о ее пациенте. Для нее это важно, она чувствует свою ответственность. И однокурсники готовы помогать – ей и друг другу. Они должны учиться друг у друга, чтобы решать реальные проблемы своих пациентов.
Огур подчеркивает: долгосрочные отношения «врач – студент», которые они с Хиршем встроили в свою программу, очень важны для поощрения такого диалога коллег. «Обучение в традиционной обстановке является гораздо более кратким и носит фрагментарный характер, – говорит Огур. – Часто лечащий врач приходит и либо устраивает практикантам проверку – что они знают и чего не знают, – либо разбрасывает налево и направо „перлы мудрости“. У нас же преподавание – это совместное исследование, где мой опыт призван помочь направить студентов. Они учатся, бросая вызов мне и присоединяясь ко мне, чтобы обретать знания. У нас достаточно комфортно для того, чтобы испытывать и оспаривать друг друга и даже не скрывать собственную неосведомленность и слабые места».
Студенты прекрасно осознают это. Недавний выпускник программы Майкл Морс рассказывает: «Когда врач позволяет вам чувствовать себя равным, тем, кто способен выслушать и помочь в решении проблемы, – намного легче признаться, если чего-то не знаешь, и попросить о помощи. Я чувствовал защищенность. Я чувствовал себя другом и коллегой».
Анджана не успела рассказать однокурсникам об итогах госпитализации Эдвардса – летучка у группы закончилась. Уже после занятий в тот день мы спросили, как дела у ее пациента. Никто не знает, сказала она, но состояние у него было стабильным, и через два дня его выписали, дав направление к лечащему врачу. Однако к врачу Эдвардс не явился. «Я очень беспокоюсь, – делилась Анджана. – Я пыталась позвонить ему несколько раз, но никто не отвечает». Мы спросили, является ли общепринятым вот так отслеживать ситуацию с пациентом. «Ну, – сказала она, – я провела с ним больше времени, чем любой врач. И он знает меня лучше, чем всех остальных. И он мне доверяет. Возможно, он действительно болен. А может быть и нет – возможно, это было просто обезвоживание. Я все же хотела бы проверить – съездить к нему и посмотреть на месте. Но мне неудобно ехать к нему одной – это могут неправильно истолковать. Надеюсь, завтра после летучки кто-нибудь из группы заинтересуется и захочет поехать со мной». На следующий день разговор об Эдвардсе возобновился. Росло подозрение, что пациента Анджаны выписали с чем-то серьезным – например, с неидентифицированной инфекцией. Когда Анджана спросила, не поедет ли кто-нибудь с ней к Эдвардсу домой, вызвались сразу трое.
Дэйв Хирш и Барбара Огур создали Кембриджскую интегрированную программу медицинской практики потому, что были глубоко обеспокоены тем, как ведется традиционная подготовка студентов-медиков. Студенты третьего и четвертого курсов обычно проходят первую практику в стационарах больниц. Это интенсивное, сильно сжатое мероприятие. Лечащим врачам и ординаторам едва хватает времени на осмотры и лечение пациентов – не говоря уж о том, чтобы учить чему-то прикрепленных к ним студентов; а у тех, в свою очередь, никогда не бывает возможности как следует узнать больных или проследить за результатами лечения после того, как пациента выпишут.
Помимо этого, у Хирша и Огур имелась и еще одна забота – разрушение этических норм поведения студентов-медиков. Собственные наблюдения Хирша, подкрепленные научными исследованиями, убедили его в том, что студенты покидают медицинский вуз, будучи куда менее склонными к эмпатии и состраданию, чем при поступлении. «Они приходят идеалистами, настроенными на то, чтобы приносить благо пациентам, – говорил Хирш. – А уходят перегоревшими и циничными».
Отстраненность и объективность, признает он, имеют немалое значение. «Научные знания им нужны, – говорит Хирш. – Это критично. Но если студенты занимаются только наукой – она теряет всякий смысл. Да, есть базовые вещи. Студенты должны уметь ставить капельницу – но они также должны уметь уважать пациентов. Они должны быть в состоянии провести медицинский осмотр – и суметь помочь в учебе сокурснику. Они должны знать, как принять роды, – и быть в состоянии представить себе, что чувствует роженица».
Одной из целей программы было повернуть вспять разрушение этических норм. «Вы не сможете остановить этическую эрозию, если у вас стандартная ротационная практика – такая, как в большинстве программ третьего года обучения, – убежден Хирш. – В этих программах единственная забота студента – хорошо выглядеть в глазах старшего ординатора отделения и врача, который отвечает за практикантов. Дело не в том, что ординаторы – плохие люди. После мединститута, когда я сам был ординатором, я страшно уставал и находился в постоянном напряжении. Прежде чем просить кого-то делать работу, отнимающую массу драгоценного времени: учить, быть наставником, служить живой моделью, – нужно понять, что людям придется заниматься этим, уже отработав 14 часов. И даже если вы ординатор-фанатик, другие ординаторы и врачи будут смотреть на вас косо».
Вот почему Хирш и Огур решили разработать программу, в соответствии с которой студенты обучались бы медицине, клиническому мышлению, преданности делу и мудрости, чтобы препятствовать эрозии профессиональной этики. Работа на протяжении года один на один с врачом-наставником в клинике позволяет выстроить тесные отношения и дает время для серьезного наставничества. Участвуя в утренних летучках и обходах со старшими коллегами и другими однокурсниками, решая в режиме реального времени проблемы пациентов, студенты приобретают этические навыки работы в команде – профессиональный интерес, уважительное отношение к больному, умение слушать. Такое обучение, требующее участия в решении реальных проблем, дает будущим врачам клиническую и этическую практику, в которой они так нуждаются.
Метод проб и ошибок встроен в эту программу. «То, что ты предлагаешь, может оказаться ошибочным, – объясняет Майкл Морс, – но опытный врач поправит тебя. Ты допустил ошибку, но вреда никому не нанес, потому что тебе было с кем проконсультироваться, прежде чем действовать. А если ты никогда не отвечал за пациента, не испытывал ощущения, что только что избежал неверного решения или действия, у тебя не будет и того опыта, который приходит вместе с совершенной ошибкой».
Когда Майкл Морс годом ранее участвовал в программе стажировки, он работал с Питером Коэном в его клинике. Майкл подчеркивает, насколько важными были наставничество в режиме общения один на один с врачом и та практическая ответственность, которую Коэн возлагал на практиканта: со своими пациентами Майкл встречался неоднократно в течение целого года.
Сравнивая этот опыт с традиционным обучением в больничных стационарах, Майкл отметил, что лечащие врачи и старшие ординаторы, которые учили его во время больничных обходов, иногда действительно были хорошими наставниками, но у них просто не хватало времени на скромных третьекурсников. «Студент вроде меня должен говорить в четыре раза больше, чем ординатор. Но у прикрепленных к нам врачей не было времени слушать наши подробные истории, поэтому они задавали нам случайные вопросы, которые иногда имели целью научить, а иногда – просто покрасоваться. Это выражалось в том, – уточнил Майк, – что они задавали нам какой-нибудь трудный вопрос, связанный с диагнозом или лечением. Они проверяли нас, но не потому, что хотели объяснить, как лечить пациента. Пациент тут ни при чем. Речь шла о том, чтобы продемонстрировать превосходство, владение фактами или медицинскими познаниями. Конечно, у студентов есть множество уловок, чтобы не стать инструментом такого самоутверждения или сделать вид, будто они что-то знают. Плохо другое: в такой ситуации ты вспоминаешь что-нибудь просто затем, чтобы тебя не стыдили и не высмеивали, а не потому, что это нужно для лечения. Это прямая противоположность ориентации на пациента, когда все, что ты делаешь, имеет целью заботу о нем»[232].
