Болезни уха, горла, носа. Современный взгляд на причины и лечение - Григорий Константинович Леонов
Эндоскопы
Гибкий же эндоскоп с минимальным для пациента дискомфортом дает лору возможность осмотреть не только полость носа, но и глубже лежащие структуры (вплоть до трахеи). На самом деле один эндоскоп может заменить собой весь металлический скарб, которым завалены кабинеты лор-врачей. В современных условиях – штука, которая должна быть в любой мало-мальски уважающей себя (и пациентов!) клинике.
Заболевания
Итак, мы определились, как и с помощью чего можно напасть на след болячки. Теперь составим фотороботы тех гадостей, что мы ищем. Начнем с наиболее распространенного.
Острый риносинусит
Давайте сразу забудем такие термины, как гайморит, фронтит и прочие. Это рудимент той эпохи, когда в диагностике заболеваний околоносовых пазух царствовал его высокопреосвященство Рентген. На нем действительно было видно только четыре пазухи, где-то процесс определялся лучше, где-то хуже – так и работали. Но с появлением КТ врачи (не все, безусловно, но те, кто читает книги) поняли, что при воспалении в носу отек слизистой оболочки распространяется чуть ли не по всем пазухам и может наблюдаться где угодно. Ведь слизистая оболочка, мы говорили ранее, – это единый пласт, функционирующий как слаженная система, поэтому выделять обособленные фрагменты при диагностике нет никакого смысла. Принципы лечения остаются неизменными. Вот и решили все воспалительные проблемы в носу называть риносинуситом.
Если смотреть глобально и академично, то, исходя из всего вышесказанного, риносинусит развивается при любом, даже самом простеньком насморке. А вот лечение конкретного состояния уже зависит от клинических проявлений.
Начнем с того, что большинство риносинуситов имеет ВИРУСНУЮ природу. Подлая бесклеточная миазма, вероломный кусок белка попадает нам в нос и начинает там наводить свои порядки, подтачивать стабильность, раскачивать лодку.
В первую очередь страдают реснички мерцательного эпителия. На фоне воспаления они теряются, паникуют, начинают биться медленно и асинхронно. В носовой полости в это время увеличивается количество вырабатываемой слизи: так нос борется с инфекцией – пытается вытолкнуть возбудителя, смыть его, загнать в желудочную геенну. Слизь заполняет нос, плохо эвакуируется, начинает течь наружу. Привет, сопли. Далее нарастает отек. Возможны два сценария. Первый – насморк проходит, как обычная ОРВИ. Второй – отек в полости носа неумолимо нарастает, приводя к полному или частичному перекрытию одного или нескольких соустий околоносовых пазух. В этом случае в черепе образуется закрытая полость, из которой нет нормального оттока слизи и в которую практически не поступает воздух. Границы закрываются, выезжать микрофлора из пазухи не может, давление в пазухе падает, среда закисляется, возникают условия для роста оппозиционно настроенных микроорганизмов. Слизистая не справляется с напором вражеской агрессии: патогенная микрофлора проникает внутрь. Бастилия взята. Мы получили гнойный процесс.
На первых этапах подобная аннексия сопровождается выраженными болями в лице. Боли появляются не из-за того, что пазуха переполнена гноем, а по причине падения давления, которое ведет к резкому натягиванию надкостницы – самой чувствительной части кости (именно из-за ее разрыва, например, мы чувствуем адскую боль при переломах).
Обычно такие события развиваются с пятого по седьмой день болезни. Если они сопровождаются значительным ухудшением общего состояния, повышением температуры выше 38 градусов, то перед нами классический вариант развития БАКТЕРИАЛЬНОГО РИНОСИНУСИТА. Но на разных этапах этого пути врач или сам организм может мобилизовать определенные механизмы, дабы вернуть стабильность и процветание отдельно взятому носу. В таком случае мы имеем дело с ПОСТВИРУСНЫМ РИНОСИНУСИТОМ.
Как же заподозрить неладное? По критериям EPOS-2020, диагноз острого риносинусита можете смело поставить себе, если ощущаете следующие симптомы, длительностью до восьми недель:
• затруднение носового дыхания;
• выделения из носа;
• лицевую боль;
• снижение обоняния.
Три из четырех? Бинго! Вы выиграли путевку к ближайшему лору.
Ежели вы господин (или дама, мы тут не сексисты) в возрасте, что не дает право на честные выборы, службу на благо родины или хотя бы поступление в заведения начального и среднего образования, то следует обратить внимание на такие симптомы:
• затруднение носового дыхания;
• выделения из носа;
• кашель.
В этом случае берем законного представителя за руку, всеми доступными ему способами коммуникации доносим, что дело пахнет керосином, и, стиснув зубы (те, что в наличии) вокруг пустышки, выдвигаемся к доктору.
Заметьте, нигде в тексте не указан цвет соплей. А все почему? Цвет выделений из носа не имеет никакого значения. Желтые, зеленые, серые, синие – без разницы. Он зависит от разных факторов: возбудителя, длительности нахождения слизи в носу и множества других параметров, не влияющих на постановку диагноза и лечение. Поэтому забываем бабулины сказки о зеленых соплях и перестаем их бояться.
А как же рентген и прочие удовольствия? Не нужны. Диагноз острого риносинусита ставится клинически, то есть по симптомам и анамнезу. Никаких дополнительных методов исследования, как правило, не требуется.
Итак, что же должен предпринять достойный внимания хилер, выявивший у вас подобную хворь?
Терапия первой линии – ТОПИЧЕСКИЕ СТЕРОИДЫ (интраназальные кортикостероиды), а чаще всего мометазон и его производные. Они активно снимают отек с естественных соустий околоносовых пазух, что дает возможность восстановить исконный порядок дел в синусах, исторгнуть из них тлетворное влияние обрюзгшего бактериального меньшинства и привести пазуху к процветанию.
Вторая линия обороны – АНТИБИОТИКИ. Их применение оправдано в случае, если у нас имеются признаки выраженной интоксикации, лихорадка (температура тела выше 38 градусов), общее ухудшение состояния, признаки развития осложнений.
Антибиотики применяются только системно: перорально, внутримышечно или внутривенно. Потому что антибиотики, как вы помните, не работают местно на слизистых оболочках.
Порядок назначения антибиотиков должен быть таков:
• пенициллины (амоксициллин);
• защищенные пенициллины (амоксициллин + клавулановая кислота);
• фторхинолоны (левофлоксацин);
• макролиды (кларитромицин, азитромицин).
Цефалоспорины (цефиксим, цефуроксим, цефтриаксон и т. д.) – это группа резерва. Они назначаются лишь в крайнем случае (см. принципы антибиотикотерапии AWаRE от ВОЗ). Все остальные варианты – исключительно в стационаре.
Не забудем вспомогательные средства: НПВС[3], парацетамол и назальные деконгестанты (сосудосуживающие препараты). Первые (ибупрофен, например) снимают боль, а парацетамол еще и несколько улучшает носовое дыхание.
Кстати, с парацетамолом любопытная история. Он применяется уже больше сотни лет, но никто так до конца и не знает, почему он работает.
ДЕКОНГЕСТАНТЫ (ксилометазолин, оксиметазолин, реже – фенилэфрин) призваны облегчать носовое дыхание и, нужно
