Медицинский ликбез. База - Илья Александрович Квашенов
Туберкулез
Была мысль в начале рассказа про туберкулез упомянуть какой-нибудь интересный факт по этой теме, но в итоге решил взять сразу три. Можете сами выбрать из них один, который больше всего понравится.
Во-первых, бактерия, которая вызывает туберкулез, живет почти в каждом из нас. Во-вторых, туберкулез входит в десятку ведущих причин смерти в мире. В-третьих, предмет частых споров — вакцина БЦЖ, которую делают на первой неделе жизни еще в роддоме каждому, у кого нет противопоказаний и есть адекватные родители. Вакцина, которая имеет реальные серьезные осложнения, но тем не менее ВОЗ и отечественные врачи настоятельно рекомендуют ее делать. И да, для этого есть веские причины. Но обо всем по порядку.
Туберкулез — это инфекционное заболевание, которое чаще всего вызывается бактерией Micobacterium tuberculosis, а также другими ее видами. Вопреки популярному представлению, эта болезнь поражает не только легкие, но и другие органы: почки, кишечник, кожу, мозг и т. д. Название заболевания происходит от названия одного из его признаков — туберкул, это очаги хронического воспаления, которые выглядят как бугорки.
Существуют свидетельства, подтверждающие существование туберкулеза еще в глубокой древности, но только в XIX веке появились догадки о том, что это заразное заболевание, которое могут вызывать одни из этих… ну, как их там? Микробов! Эту версию долгое время отрицали, пока Роберт Кох не выявил возбудителя, подтвердив тем самым инфекционное начало заболевания и застолбив на нем свое имя — «бацилла Коха».
Если вы где-то видите рассказ про туберкулез и микобактерию, почти всегда рядом идет упоминание товарища Коха. И настолько частое упоминание он вполне заслужил. Перед тем как изучать бактерии под микроскопом, их необходимо окрасить по специальной методике, чтобы у нас появилась возможность их увидеть. В зависимости от свойств клеточной мембраны микроорганизмы приобретают определенный окрас. В случае с палочкой Коха окрашивание по стандартным методикам не помогает, так как краситель не может пробиться через мембрану этих бактерий. К тому же период генерации у них составляет 14–16 часов, в то время как большинство бактерий делится за 15 минут. То есть один из самых опасных для человечества микроорганизмов очень долгое время был невидимкой, о его существовании даже не догадывались, а этиологию туберкулеза объясняли «капризами природы» или типа того. Именно поэтому Роберт Кох за ее открытие получил одну из первых Нобелевских премий в области медицины.
Заразиться туберкулезом можно несколькими путями.
Первый из них, он же самый коварный, — воздушно-капельный. Для заражения достаточно просто поговорить с больным открытой формой туберкулеза. Кстати, таких больных любят изображать в различных фильмах интенсивно кашляющими, что верно лишь изредка. В основном же больные с открытой формой туберкулеза не заходятся кашлем, а лишь слегка покашливают.
Второй путь заражения — алиментарный, или пищевой. То есть заразиться можно при употреблении зараженных продуктов, например молока или мяса. У микобактерий есть один вид, который может перескочить с коров на человека, — Micobacterium bovis. И да, этот вид микобактерий тоже вызывает туберкулез. Поэтому лично я скептически настроен ко всяким «домашним» продуктам, хоть подобные случаи встречаются довольно редко благодаря методам пастеризации и ветеринарному контролю.
Третий путь заражения — контактный, то есть при непосредственном контакте с заразным человеком или животным, например через поврежденную кожу.
Четвертый путь — внутриутробный. Если будущая мать больна туберкулезом, есть вероятность заражения плода во время беременности или в процессе родов.
Почему микобактерия туберкулеза такая опасная? Возможно, кто-то из вас слышал о макрофагах. Это иммунные клетки, название которых можно буквально перевести как «крупножрущие». Они уничтожают бактерии, поглощая их и затем растворяя. Но с микобактерией такой фокус не прокатит. Я не буду рассказывать вам детально все этапы взаимодействия человеческого иммунитета с микобактерий, потому что это ликбез, а не лекция по микробиологии. Просто скажу, что эта зараза настолько наглая, что сама прыгает в пасть к макрофагу, а затем, вместо того чтобы перевариться, начинает размножаться внутри него! Из-за ряда особенностей микобактерии макрофаг не может ее уничтожить, чем эта сволочь активно пользуется.
После взаимодействия микобактерии и макрофага образуются гранулемы. Но туберкулез отличает то, что происходит сенсибилизация организма, то есть он становится особенно чувствительным к данной бактерии. Как при аллергии: кто-то может без проблем есть клубнику и апельсины, а у кого-то сразу сыпь, зуд, насморк или приступ удушья.
После сенсибилизации гранулемы начинают расти в размерах, объединяя отдельные туберкулы. Несколько активированных макрофагов, прямо как Могучие Рейнджеры, объединяются в одного большого МЕГАмакрофага, и теперь они называются гигантскими клетками Пирогова — Лангханса, в центре всей этой оргии начинает отмирать ткань, образуется некроз, а по краям образуется плотная соединительно-тканная капсула. Это нужно для того, чтобы отграничить процесс от окружающих тканей.
Микобактерия является аэробом, то есть ей для жизни и размножения необходим кислород, а через эту капсулу он не проходит. И в итоге развитие заболевания останавливается, а очаг воспаления обычно кальцифицируется, то есть обызвествляется — если совсем уж упрощать, превращается в камушек. Но микобактерию так просто не убьешь. Попав в условия, непригодные для размножения и нормального функционирования, она переходит в режим спячки. Погребенная в некое подобие саркофага, она дожидается часа, когда организм будет ослаблен голодом, хроническим воспалительным процессом в легких или, например, ВИЧ, чтобы устроить ему блицкриг.
Это один из вариантов развития первичного туберкулеза, то есть заболевания, возникшего после первого контакта с бациллой Коха. Если человек с такими «потухшими» очагами вновь заболеет туберкулезом, то такой туберкулез называется вторичным.
Второй вариант первичного туберкулеза будет не таким радужным: очаг воспаления продолжает расти, пока не доберется до ближайшего кровеносного сосуда, после чего микобактерия с током крови распространяется на другие органы. Но не будем о грустном!
Вторичный туберкулез может развиваться из-за начала активного размножения старых бактерий либо при повторном заражении. Вторичный туберкулез — это почти всегда туберкулез легких. В зоне реактивации туберкулы увеличиваются в размерах и сливаются, образуя очаг некроза — так называемого казеозного распада. Со временем в зону поражения попадает стенка бронха, после разрушения которой мертвая ткань выходит с кашлем и образуется полость — каверна (в переводе «пещера»). Позже каверна окружается плотной фиброзной тканью, которая препятствует ее сжатию, а значит, и заживлению. Также разъедание стенки кровеносных сосудов приводит к кровохарканью, которое вы наверняка видели во многих фильмах и которое наиболее ярко ассоциируется с туберкулезом у большинства обывателей.
В таких условиях, при наличии неограниченного доступа к кислороду
