Анализы. Полный медицинский справочник. Ключевые лабораторные исследования в одной книге - Коллектив авторов
Лечение
В периоды кровотечений используют средства местной и общей гемостатической терапии – орошения тромбином с 5%-ным раствором аминокапроновой кислоты, тампонада носа масляными тампонами, прижигания и др.
Более эффективна криотерапия. В иных случаях приходится прибегать к хирургическому лечению (иссечение ангиом, пластика перегородки носа, перевязка артерий). Используют баротерапию, прижигания с помощью лазера. Все эти мероприятия часто дают лишь временный эффект.
Введения викасола не показаны. При сопутствующем дефиците фактора Виллебранда показаны трансфузии нативной плазмы, введение криопреципитата. При анемизации – гемотрансфузии, введение препаратов железа.
Прогноз в большинстве случаев относительно благоприятный, но встречаются формы с неконтролируемыми кровотечениями.
Профилактика
Следует избегать травматизации слизистых оболочек в местах расположения ангиом.
Геморрагический васкулит
Геморрагический васкулит (анафилактоидная пурпура, иммунный микротромбоваскулит, болезнь Шенлейна—Геноха) – кровоточивость, обусловленная поражением сосудов малого калибра иммунными комплексами и компонентами системы комплемента.
Системное поражение капилляров, артериол, венул
Этиология и патогенез
Заболевание возникает обычно у детей и подростков, реже – у взрослых обоего пола, после перенесенной инфекции – стрептококковой ангины или обострения тонзиллита, фарингита, а также после введения вакцин и сывороток, в связи с лекарственной непереносимостью, охлаждением и другими неблагоприятными воздействиями внешней среды. Наиболее вероятен иммунный генез – повреждение сосудов циркулирующими иммунными комплексами, приводящими к повреждению эндотелия, микротромбозам и геморрагиям.
Клиническая картина
Заболевание проявляется триадой: мелкоточечные, иногда сливающиеся геморрагические высыпания на коже (пурпура), артралгии (или артрит), преимущественно крупных суставов, и абдоминальный синдром.
Начальные кожные высыпания располагаются на разгибательных поверхностях конечностей, иногда на туловище, заканчиваются остаточной пигментацией, иногда остающейся длительное время. Чаще поражаются нижние конечности.
Мигрирующие симметричные полиартриты, обычно крупных суставов, наблюдаются более чем у 2/3 больных, сопровождаясь болями различного характера – от кратковременной ломоты до острейших, приводящих больных к обездвиженности.
Артрит нередко сопровождается геморрагиями над пораженными суставами или внутрисуставным кровоизлиянием.
Абдоминальный синдром (брюшная пурпура) характеризуется внезапно развивающейся кишечной коликой. Боли обычно локализуются вокруг пупка, но нередко и в других отделах живота (в правой подвздошной области, правом подреберье, эпигастрии), симулируя аппендицит, холецистит, панкреатит. Боли усиливаются при пальпации.
Одновременно у больных наблюдается типичная картина абдоминального синдрома – бледность кожных покровов, осунувшееся лицо, запавшие глаза, заостренные черты лица, сухой язык, признаки раздражения брюшины. Больные обычно лежат на боку, прижав ноги к животу, мечутся.
Одновременно с коликой появляются кровавая рвота, жидкий стул, нередко с прожилками крови. Все разнообразие брюшной пурпуры можно представить в следующих вариантах: типичная колика, абдоминальный синдром, симулирующий аппендицит или прободение кишок, абдоминальный синдром с инвагинацией.
Этот перечень вариантов определяет тактику совместного наблюдения терапевтами и хирургами, необходимость своевременного при показаниях (прободение кишечника, инвагинация) оперативного вмешательства.
Нередко в патологический процесс вовлекаются почки в виде гематурического гломерулонефрита за счет поражения капилляров клубочков. Однако при исходе гломерулонефрита в хронический почечная патология может быть разнообразной – от мочевого синдрома до диффузного гломерулонефрита гипертонического или смешанного типа; редко – по типу нефротического синдрома. При общем благоприятном течении нефрита возможны исходы в хронический прогрессирующий нефрит с почечной недостаточностью.
Другие клинические признаки (поражение центральной нервной системы, геморрагические пневмонии, миокардиты и серозиты) наблюдаются редко и распознаются при специальных исследованиях.
Лабораторные данные малохарактерны – обычно наблюдается лейкоцитоз, наиболее выраженный при абдоминальном синдроме, со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, вплоть до юных. Скорость оседания эритроцитов обычно повышена, особенно при абдоминальном синдроме и полиартритах.
При остром течении заболевание начинается внезапно и течет бурно, с многосимптомной клиникой болезни, часто осложняясь нефритом. При хроническом течении большей частью речь идет о рецидивирующем кожно-суставном синдроме (ортостатическая пурпура пожилых).
Диагноз при наличии характерной триады или только геморрагических высыпаний на коже затруднений не вызывает.
Однако синдром геморрагического васкулита может наблюдаться при инфекционном эндокардите, различных васкулитах, диффузных болезнях соединительной ткани и др. У пожилых лиц необходимо исключить макроглобулинемическую пурпуру Вальденстрема.
Лечение
Назначают антигистаминные и противовоспалительные препараты в общепринятых дозировках. В острый период болезни необходим строгий постельный режим. В тяжелых случаях назначают гепарин (10–15 тыс. БД) 2 раза подкожно в область живота до ликвидации признаков гиперкоагуляции и свежих высыпаний; при тяжелом кишечном синдроме – голод, парентеральное питание, плазмаферез.
При хроническом течении могут быть рекомендованы аминохинолиновые препараты, большие дозы аскорбиновой кислоты (до 3 г/сутки), рутин, средние дозы глюкокортикоидов (20–40 мг/сутки). При наличии очаговой инфекции показана санация – консервативная или хирургическая.
Некоторым больным с хроническим рецидивирующим течением может быть рекомендована климатотерапия (юг Украины, Южный берег Крыма, Северный Кавказ).
Тромбофилии гематогенные
Тромбофилии гематогенные – состояния, характеризующиеся склонностью к развитию рецидивирующих тромбозов кровеносных сосудов (преимущественно вен) разной локализации вследствие нарушений состава и свойств крови.
Патогенетическими механизмами внутрисосудистого тромбообразования являются:
1) повреждения сосудистой стенки, способствующие агрегации тромбоцитов и прогрессивной активации плазменных факторов свертывания, из-за механического влияния гидродинамических факторов при уменьшении сердечного выброса, коллапсе, дилатации измененных сосудов (аневризма, варикозное расширение вен, стеноз, бифуркация), иммунные (комплексы АГ—АТ, вазоактивные компоненты комплемента, антитела к базальной мембране) и др. (атероматоз, высокомолекулярные белковые агрегаты при моноклональных парапротеинемиях);
2) повреждение тканей и клеточный распад (гемолиз, лейкоцитолиз) с резорбцией тканевого тромбопластина, клеточных протеаз, пептидаз, эстераз; изменение реологии крови – повышение внутрисосудистой агрегации эритроцитов и тромбоцитов и нарушение биофизических свойств пристеночного слоя плазмы (синдром повышения вязкости крови) при эритремии, тромбоцитемии, парапротеинемии, макро– и криоглобулинемии; попадание чужеродных протеаз (змеиные яды), обладающих прямым действием на протромбин или фибриноген, нейроэндокринные нарушения регуляции свертывания и противосвертывания (стресс) и комбинация указанных механизмов;
3) дефицит или аномалии основных физиологических антикоагулянтов – антитромбина III, белков С и S; дефицит или аномалии факторов свертывания крови и компонентов фибринолитической и калликреинкининовой систем (дефицит фактора XII, плазменного прекалликреина, высокомолекулярного кининогена, активатора плазминогена, ряд молекулярных аномалий фибриногена и др.).
Все эти нарушения могут быть наследственными, т. е. генетически обусловленными, и приобретенными (симптоматическими).
Клиническая картина
Выраженность тромбофилий, частота и тяжесть тромбоэмболии зависят от степени гематологических нарушений и сопутствующих (фоновых) состояний, патологических процессов и воздействий. Так, при полицитемии выраженность тромботического процесса зависит от степени полиглобулии и сгущения крови (нарастания уровня гемоглобина и гематокрита), а также выраженности гипертромбоцитоза. При дефиците антитромбина III, белков С и S степень выраженности тромбоэмболического синдрома целиком зависит от величины снижения соответствующих антикоагулянтов в плазме больного и нередко провоцируется большими физическими нагрузками, травмами, внутривенными манипуляциями, хирургическим вмешательством, беременностью.
В частности, выделяют следующие степени тромбофилий при дефиците антитромбина III:
1) тяжелые формы с рецидивирующими спонтанными тромбоэмболиями и инфарктами органов, начинающимися с
