Федиатрия. Что делать, если у вас ребенок - Федор Катасонов
(Продолжение.) Вы приехали в приемное отделение, где вас смотрит врач и кладет в отделение, не разбираясь. В отделении вас оформляют и не выписывают, даже если пневмонию не нашли. Свои пару-тройку дней вы отлежите.
Риски те же: лишние контакты с другими больными, лишние препараты, у которых есть и побочные действия, и риск аллергии, и потенциал к формированию антибиотикоустойчивой микрофлоры, которая будет год от года убивать все больше людей.
(Продолжение-вариант.) Врач слушает ребенка, слышит хрипы, ставит диагноз «бронхит», «бронхиолит» или «бронхиальная астма» и назначает рентген «на всякий случай».
Ни один из этих диагнозов не требует подтверждения рентгеном. Пневмонию следует исключать только при веском подозрении (длительный кашель, высокая интоксикация, характерная картина в легких при выслушивании, ночная потливость, сопутствующие боли в животе, повторные подъемы температуры, выраженные воспалительные изменения в анализе крови и пр.). Рентгенография у маленьких детей нередко приводит к ложноположительным результатам (и ненужному лечению).
Вы приходите в поликлинику за какой-нибудь справкой или рецептом на молочную кухню. Вас заставляют пройти осмотр у специалистов и сдать анализы.
Здоровому ребенку не надо проходить медосмотры, если у родителей нет жалоб, а у педиатра нет серьезных подозрений. В развитых странах специалисты — это врачи, занимающиеся болезнями своей системы, а не диспансеризацией здоровых детей. Такая наша практика приносит стресс ребенку и подвергает его ненужным манипуляциям, которые имеют риск ложноположительных результатов и случайных находок, ведущих к еще большему количеству ненужных манипуляций, вплоть до операций. Кроме того, визит в поликлинику — это риск контакта с инфекцией и стресс для родителей, особенно если что-то «найдут». Со стороны здравоохранения такая практика резко увеличивает расходы и нагрузку на врачей и понижает компетентность специалистов и педиатров (ведь у них нет необходимости отвечать за огромный пласт медицинских проблем, которые они адресуют коллегам).
Подобные ситуации есть и во взрослой медицине, но я пишу только о том, что хорошо знаю.
Все эти ситуации объединяет не только нерациональность принятых решений, но и безразличие к потребностям пациентов и их родителей. Как будто докторам даже в голову не приходит, что можно по-другому. Не класть в стационар, не лишать вакцинальной защиты, не подвергать риску антибиотикоустойчивой инфекции в будущем.
Почему же эти ситуации в условиях нашей медицинской системы неизживаемы?
Считается, что во врачи часто идут по внутреннему побуждению помогать людям. Сам смысл профессии заключается в том, чтобы помогать людям, уменьшать боль, убирать неприятные симптомы, спасать жизни, в конце концов. Кажется, должен существовать уже изначальный отбор каких-то хороших и добрых людей, которые ставят перед собой такие цели.
Однако система деформирует людей, и со временем это прекрасное побуждение исчезает. Поведение врачей часто вызывает как минимум недоумение: если ты так не любишь людей, зачем ты врач? Каждый из нас с таким сталкивался. Два года назад я переводил статью про моральную травму и выгорание[32], характерные для опытных врачей. В ней происходящие с врачами изменения психики объяснялись постоянной моральной травмой, которая возникает от осознания того, что врач не может помочь больному не потому, что у него нет для этого средств, а потому что ему не дает устройство медицинской системы, в которой экономические стимулы могут быть важнее этических.
Но решения, необъяснимые с точки зрения гуманизма или качественной медицинской помощи, часто принимают даже молодые врачи. Почему это происходит? Я уверен, что в медицине не может быть столько психопатов и безразличных к чужим проблемам людей. Проблема лежит в области мотивации и ответственности.
Ответственность подразумевает, что врач должен нести ношу последствий своих решений. Это требует воли и стойкости, которые, в свою очередь, должны подкрепляться внутренним ресурсом. Но, к сожалению, в нашем медицинском образовании никто не занимается личностным развитием врача: психологической устойчивостью, способностью принимать решения, даже риторике и аргументации никто не учит. Зато с института врача стращают фразами типа «история болезни пишется для прокурора», а также по-советски эффективно иссекают желание проявлять инициативу, даже аргументированную, если она идет вразрез с методичкой кафедры.
Совершенно естественным позывом для врача, и так вынужденного постоянно принимать решения, является осознанное или неосознанное желание минимизировать ответственность. Основной мотивацией врача в системе становится не помощь пациенту, а избежание как моральной, так и очень даже материальной ноши. Попросту говоря, врач стремится принимать те решения, которые легитимны в системе и при этом снижают риск получить по шапке. И ведь сложно его в этом винить!
Вот простое объяснение тем решениям, которые описаны выше. Курсивом выделены последствия правильных, но «опасных» с точки зрения врача решений.
Если врач назначает антибиотики при ОРВИ, нет механизма, позволяющего его в этом уличить и тем более за это наказать. Врач всегда может слегка усилить симптомы в описании или сказать, что необходимость в антибиотике подсказало его клиническое чутье (и иногда это так и есть, не зря опыт — одно из важнейших качеств врача). Но главное — даже проверять никто не будет. Если же врач не назначит антибиотик, а состояние ухудшится, на врача могут написать жалобу — и не важно, сумеет ли он объясниться, но нервы и время это убьет.
За невыполнение прививок при медотводе врачу ничего не грозит. Он всегда может обосновать его каким-то пустяком, который давно не принимается во внимание современной медициной, но по-прежнему считается достаточной причиной у нас (например, медотвод на месяц после ОРВИ — так можно любые сопли или покашливание записать в ОРВИ и давать медотвод постоянно). Кроме того, ему очень помогают анализы и специалисты. Вероятность найти нейтропению или минимальную анемию очень высока (недавно приходил пациент, которому не стали делать прививки при гемоглобине на две единицы ниже нормы, а когда он поднялся на три единицы — сделали, хотя все это находится в пределах погрешности), а знакомый невролог легко поставит «перинатальное поражение нервной системы» и сам даст медотвод. Если после прививки произойдет неприятное событие, которое родители свяжут с прививкой, врач получит жалобу и пойдет на комиссию. Поскольку родители мнительны, а врачи часто не имеют возможности подробно объяснить, чего ждать после прививки, такая вероятность весьма высока.
Госпитализация всегда возможна по формальным поводам — нужно всего лишь подозрение со стороны врача (непроверяемо!) и запуганность со стороны родителей. С запугиванием наши врачи справляются отменно. Если бригада скорой помощи или врач приемного отделения не госпитализируют ребенка, а его состояние ухудшится, их накажут.
Если ребенок подхватит суперинфекцию[33] в стационаре, в этом никто не обвинит врача. Уровень стресса и
