С. Трофимов - Болезни печени
Определение антител. Несмотря на высокую специфичность, современные диагностические иммуноферментные системы не застрахованы от гипердиагностики, то есть отложноположительных результатов. Для их исключения также требуется оценка на основе результатов анализов, полученных через разные промежутки времени. Возможны и ложноотрицательные результаты, когда антивирусные антитела не удается обнаружить, несмотря на присутствие вируса в организме. Это бывает в следующих случаях:
— начальный период заболевания;
— во время приема больными иммунодепрессантов — препаратов, подавляющих иммунную систему;
— при заражении некоторыми генотипами (прежде всего 3 и 4).
В настоящее время выпускаются коммерческие тест-системы для выявления антител к вирусу гепатита С 1-го генотипа. Однако такие тесты могут быть недостаточно эффективны для надежного определения антител при инфицировании вирусом иного генотипа. Это имеет огромное значение для регионов, где превалируют вирусы других типов. Таким образом, для эффективной диагностики гепатита С необходим высокочувствительный тест, способный реагировать с антителами к вирусу гепатита С любого генотипа.
Определение вирусной РНК. С диагностической целью производится обнаружение РНК вируса гепатита С. На сегодняшний день этот тест считается «золотым стандартом» в диагностике гепатита С. Для этого наиболее широко используется классический вариант полимеразной цепной реакции (ПЦР). С ее помощью удается следить за размножением вируса, а также судить о присутствии его в печени и других тканях. Определение РНК наиболее часто применяют для подтверждения результатом выявления антител, постановки раннего диагноза острою гепатита (вирусную РНК удается обнаружить уже на 7-21-й день после инфицирования, то есть задолго до появления первых антител), для наблюдения за беременными в перинатальный период заражения и контроля за эффективностью антивирусной терапии.
Данные этих двух анализов хорошо дополняют друг друга. Положительные результаты ПЦР-анализа в сочетании с отрицательными результатами на антивирусные антитела характерны для некоторых периодов острого гепатита. Негативные показатели ПЦР-анализов на фоне положительных антительных тестов могут быть следствием низкой (не улавливаемой в ПЦР) концентрации вируса в крови. Повторные положительные ПЦР-анализы крови отражают активацию вируса в клетках печени или других органов.
Также ПЦР применяется для обнаружения вируса в тканях печени, взятых при биопсии. Это дает более полную информацию о развитии инфекционного процесса, так как вирус способен длительное время находиться в гепатоцитах, не выходя в кровь или присутствуя в ней в низких концентрациях. Это чаще происходит на ранних этапах инфекции, но наблюдается и при хроническом гепатите.
Определение белков (антигенов) вируса гепатита С. Принципиальная возможность выявления белков вируса гепатита С была установлена вскоре после открытия вируса при иммунофлюоресцентном изучении тканей, взятых из печени больных хроническим гепатитом С людей и шимпанзе, зараженных этим вирусом. Определение вирусных белков (антигенов) в сыворотке крови из-за их низкого содержания долго не удавалось. Лишь недавно были разработаны методические подходы для иммуноферментного выявления внутреннего С-белка в крови и организовано производство первых коммерческих тест-систем. Их внедрение в практику позволит решать спорные вопросы диагностики на более экономичной основе, чем определение вирусной РНК. Определение уровней АлАТ является наиболее дешевым методом оценки активности течения гепатита С. Однако однократно полученные данные могут быть недостаточными для определения тяжести заболевания.
Более важную информацию относительно поражения печени может дать определение концентрации АлАТ в течение нескольких месяцев. Получить информацию о степени поражения печени, недоступную при других методах исследования, может дать врачу биопсия печени. Данные, полученные в результате этой процедуры, позволяют принять решение в пользу начала или отмены противовирусного лечения.
Лечение вирусных гепатитов
Ранняя диагностика и правильно подобранное лечение значительно увеличивают шанс полного выздоровления. Для того чтобы исключить возможную передачу инфекции, в том числе при любых процедурах и манипуляциях, больных вирусными гепатитами с фекально-оральным (гепатиты А и Е) и парентеральным (гепатиты В, С и О) механизмами заражения помешают в разные отделения. Все больные острыми вирусными гепатитами должны пройти курс лечения в инфекционных отделениях больниц.
В последние годы достижения мировой медицинской науки и фармакологии позволили значительно повысить эффективность лечения вирусных гепатитов, а современные методы обследования дают врачу необходимую информацию о наличии вируса, его количестве и особенностях взаимоотношений с организмом хозяина. До начала лечения врач проводит полное обследование больного, позволяющее оценить состояние печени, ее функциональную активность.
Лечение вирусных гепатитов разных видов имеет много общего. Это связано прежде всего с тем, что для всех вирусов-возбудителей этой инфекции существует один главный объект поражения — клетки печени (гепатоциты). Поэтому развитие заболевания происходит во многом по схожему сценарию. Основными принципами лечения хронических вирусных гепатитов являются: непрерывность, комплексность, а также индивидуальный подход к назначению лекарственных средств.
Важным в лечении гепатитов является режим. При легких и среднетяжелых формах вирусных гепатитов все больные в острый период заболевания должны соблюдать полупостельный режим, при тяжелом течении болезни — постельный. Горизонтальное положение тела способствует улучшению кровоснабжения печени и более быстрому завершению восстановительных процессов. При необходимости строгого постельного режима проводят дыхательную гимнастику, массаж. Люди, страдающие легкими формами болезни, а также находящиеся в состоянии восстановления, несмотря на хорошее самочувствие, не должны привлекаться к физической работе, особенно связанной с поднятием тяжестей, наклонным положением тела.
Важно строго соблюдать общегигиенические правила, в том числе гигиену полости рта и кожи. В случаях упорного зуда кожи следует протирать ее раствором пищевого уксуса (1:2), 1 %-м раствором ментолового спирта, также полезен горячий душ на ночь. Важным элементом является контроль за регулярностью стула, так как его задержка способствует накоплению токсических продуктов' в организме. Поэтому следует стремиться к тому, чтобы стул был ежедневно. При его задержке показаны слабительные средства растительного происхождения, сульфат магния (10–15 г) или пищевой сорбит (15–30 г) на ночь.
Одним из обязательных компонентов комплексной терапии гепатитов является лечебное питание. Печень — это орган с высокой активностью обменных процессов: продукты пищеварения через систему воротной вены проходят через печень, в которой осуществляется их переработка. При функциональной недостаточности печени этот процесс нарушается, что способствует прогрессированию заболевания. Поэтому врачи советуют своим пациентам правильно организовать питание. Для этого необходимо включать в рацион пищевые продукты в таком соотношении, при котором активность клеток печени нормализуется.
Правильный выбор пищевых продуктов и их соотношений, которые не вызывают повреждения клеток печени и обеспечивают восстановление ее функций, составляет важнейшую задачу диетотерапии. Эти требования удовлетворяет лечебный стол № 5. Он содержит 90-100 г белков, 80-100 г жиров, 350–400 г углеводов, основные витамины: С — 100 мг, В — 4 мг, А — 2–3 мг, РР — 15 мг. Энергетическая ценность — 2800–3000 ккал.
Диета должна быть механически и химически щадящей. Разрешаются вареные, тушеные и запеченные блюда. Пищу подают в теплом виде 4–5 раз в сутки. Запрещаются острые, соленые, жареные блюда, острые приправы и маринады, чеснок, редька, редис, шоколад, торты. Исключаются свинина, консервы и тугоплавкие жиры. Количество свободной жидкости увеличивают до 1,5–2 л в сутки. В качестве напитков используются некрепкий чай, фруктовые и ягодные соки, отвар ситовника. Запрещаются консервированные и содержащие алкоголь напитки.
Больным со среднетяжелым и тяжелым течением вирусных гепатитов врачи назначают диету № 5а. В этой диете все блюда подают в протертом виде, ограничено содержание жиров до 50–70 г, поваренной соли до 10–15 г, снижена энергетическая ценность до 2500–2800 ккал. Больным, у которых отсутствует аппетит или они не могут принимать пищу из-за постоянной рвоты, противопоказано даже кратковременное голодание, так как оно крайне неблагоприятно воздействует на развитие заболевания. В этих случаях врачи назначают так называемое «парентеральное питание», при котором необходимые для организма компоненты пищи (раствор глюкозы, смеси аминокислот) вводятся с помощью капельницы в вену.
