Детская психосоматика. Подробное руководство по диагностике и терапии - Геннадий Владимирович Старшенбаум
Происходит опущение внутренних органов, обратное развитие матки и гениталий, теряется минеральная плотность костной ткани, появляются тонкие пушковые волосы, запах ацетона изо рта. Развивается анемия, из-за снижения иммунодефицита присоединяются вторичные инфекции. Несмотря на прогрессирующее истощение, пациентки кажутся яркими, веселыми, энергичными и неутомимыми.
Как правило, больные не осознают угрожающий жизни характер их пищевого поведения. Будучи крайне истощенными, они по-прежнему упорно отказываются от еды. Нарастание кахексии приводит к грубым обменно-эндокринным расстройствам и водно-электролитным сдвигам, что может стать причиной летального исхода и требует немедленной госпитализации.
Семейный аспект
Больная часто является единственной дочерью в семье, страдающей от чувства неполноценности по отношению к братьям. У пациентки может быть амбивалентное отношение к родителям после пережитого в раннем детстве и не переработанного физического насилия с их стороны. Бессознательная тревога может затем актуализироваться во время первого эротического опыта со сверстником. Для больных характерна зависимость от членов семьи, соперничество с сибсами и страх расставания с близкими, который может актуализироваться вследствие смерти бабушки или дедушки, развода родителей, ухода брата или сестры из родительского гнезда.
Психосексуальное развитие девушек, страдающих анорексией, заторможено, хотя месячные у них начинаются в среднем на год раньше, чем у сверстниц. Обычно больная одна готовит для всей семьи, перекармливает мать или младшую сестру, так что они набирают вес, как бы компенсируя снижение веса больной. У половины больных мужчин обнаруживаются гомосексуальность, бисексуальность либо асексуальность.
Взаимоотношения с родителями у больных обычно сложные. Истероидная доминирующая мать требует от ребенка лидерства во всем, культивирует у него представление об «идеальной фигуре». Болезнь ребенка вызывает у нее реактивное расстройство с заострением характерологических черт. Скрытые семейные конфликты актуализируются и становятся все более деструктивными. В итоге больной ребенок утрачивает контакт с родителями, что усугубляет течение заболевания и затрудняет проведение лечебно-реабилитационных мероприятий.
Паранойяльная доминирующая мать культивирует семейный миф о благополучной семье, воспитывая у ребенка повышенную моральную ответственность. Заболевшего ребенка долго ограждают от контакта с психиатрами, создавая собственные псевдонаучные объяснения болезни и концепции лечения. Убедившись в тяжести и неблагоприятном течении заболевания, мать отвергает «не оправдавшего надежд» ребенка, особенно при наличии других детей, на которых и переключается все внимание семьи. В результате больной ребенок остается без медицинской помощи.
Симбиотическая мать обычно воспитывает дочь без мужа, убеждена в правильности всех высказываний и поступков девочки, во всем поддерживает ее. Как и при индуцированном психозе, мать отрицает наличие у дочери психического расстройства; даже при выраженной кахексии потворствует тому, чтобы она продолжала учебу или работу и не обращалась за медицинской помощью. В этом случае позиция матери также создает трудности в лечении больной.
В конфликтной семье робкая мать во всем потворствует дочери, а агрессивный пьющий отец воспитывает ее с применением силы. Неправильное пищевое поведение дочери он воспринимает как каприз и пытается прекратить это «хулиганство». Иногда заболевание девочки способствует смягчению обстановки в семье и объединению родителей, но чаще они остаются безразличны к ее судьбе, и за помощью обращаются родственники.
Сельвини Палаццоли (2002) считает это заболевание семейным и описывает «аноректическую семью», обладающую следующими характеристиками: 1) никто явно не принимает на себя лидерство, мотивация поведения приписывается внешним факторам; 2) открытое союзничество противоречит семейной морали; 3) никто не принимает на себя ответственность за семейные проблемы, которые в результате накапливаются.
В системе, в которой так велика вероятность отвержения коммуникации, отказ от еды находится в полном созвучии со стилем взаимодействия семьи. В особенности это согласуется с мазохистской установкой членов семейной группы, в соответствии с которой наилучшим ходом в борьбе за превосходство является страдание.
Сальвадор Минухин (2006) отмечает в аноректической семье и другие типичные особенности.
• Существует ригидная модель семейных взаимоотношений, в которой верность семье и ее защита ставятся выше, чем независимость и самореализация.
• Семья обычно ориентирована на ребенка, так что девочка делает все возможное, чтобы вызвать любовь и внимание и в конечном итоге занимает перфекционистскую обсессивно-компульсивную позицию.
• Развитие автономии заторможено. Все, что девочка делает, находится под заботливым и «самоотверженным» контролем семьи. Возражения и собственная инициатива расцениваются как предательство, поощряются самоотверженность и верность семье.
• Взаимоотношения вне семьи не стимулируются, не одобряются, контролируются.
• Граница между семьей и внешним миром четко обозначена, хотя границы внутри семьи не определены. То же относится и к границам с семьями, из которых вышли родители. Часто создается коалиция со старшим поколением, ребенок оказывается вовлеченным в эти взаимоотношения и используется как средство избегания конфликтов.
• Большое внимание уделяется в семье питанию и соматическим функциям.
Джоржио Нардонэ с соавт., 2019, описывает жертвенную анорексию у девушки, которая объединяет конфликтующих родителей против общего «врага» – ее болезни. Принимая на себя всю ответственность за семью, девушка развивает способность к полному самоконтролю и веру в себя.
Страдающие абстинентной анорексией пациентки не способны управлять своим чрезмерными эмоциями, прежде всего чувством неудовлетворенности собой, страхе неуспеха. С помощью отказа от еды, длительного голодания и похудения этим девушкам постепенно удается вызвать у себя эмоциональную анестезию.
Поскольку пациенткам удается делать то, что очень трудно сделать большинству людей, они чувствуют себя увереннее. Кроме того, благодаря своему расстройству пациентки получают особое внимание и заботу родителей. Члены семьи пытаются всеми способами помочь страдающей анорексией, стараясь заставить ее есть и контролируя ее, и этим лишь усложняют проблему.
ШКАЛА ОЦЕНКИ ПИЩЕВОГО ПОВЕДЕНИЯ EDI
(Скугаревский О. А., 2003)
Шкала расстройства пищевого поведения (Eating Disorder Inventory, EDI) разработана Дэвидом Гарнером (Garner D. M., 1983) и адаптирована под названием Шкала оценки пищевого поведения, ШОПП Скугаревским О. А., 2003.
Инструкция
Эта шкала измеряет различные предпочтения, ощущения и поведение. Некоторые пункты имеют отношение к еде и продуктам питания. Другие касаются твоих личных ощущений в отношении себя. Не существует правильных или неправильных ответов. Постарайся быть полностью искренним в своих ответах. Результаты строго конфиденциальны. Пожалуйста, поставь по одной галочке в соответствующей ячейке для каждого из следующих утверждений:
Обработка данных. При подсчете суммарного показателя в последней графе за ответы «всегда», «обычно» и «часто» начисляются соответственно 3, 2 и 1 балл; за ответы «иногда», «редко» и «никогда» баллы не начисляются. Ряд утверждений имеют обратное направление оценки: 3 = 1, 1 = 3 (1, 9, 11, 13, 14, 15, 17, 19, 23, 24, 29, 33, 43).
Интерпретация результатов
Ключи:
Шкала 1. Стремление к худобе: чрезмерное беспокойство о
