Детская психосоматика. Подробное руководство по диагностике и терапии - Геннадий Владимирович Старшенбаум
Наиболее часто встречаются психастенический, истероидный и эмоционально-лабильный типы акцентуации характера (Пичиков А. А., Попов Ю. В., 2017).
Для пациенток с психастеническим типом акцентуации характерны склонность к навязчивым размышлениям, сомнениям касательно своего внешнего вида, а также социального поведения, высокий уровень патологического перфекционизма, ритуализированность пищевого поведения, а также ипохондрическая фиксация. Своеобразной формой защиты для психастенической девушки является фиксация на контроле за калорийностью принимаемой пищи, механизмом ее приготовления, качеством продуктов, подсчетом потраченных калорий и т. д. Подобный контроль за своим весом позволяет девушке считать, что если все заранее предусмотреть и действовать в соответствии с намеченным планом, то ничего неожиданного и плохого случиться не должно. На второй план уходят реальные заботы, связанные с неудачами в общении со сверстниками или проблемами в школе и семье.
Истероидная акцентуация проявляется в форме выраженного эгоцентризма, жажды постоянного внимания, восхищения, почитания, сочувствия к собственной персоне. Появление младшего ребенка в семье нередко является для таких девушек провоцирующим фактором, а современные технические возможности получать мгновенную обратную связь при помощи различных социальных сетей подкрепляют образ «self-made girl».
Эмоционально-лабильный тип характеризуется, в первую очередь, крайней степенью изменчивости настроения. Акт употребления калорийной пищи ассоциируется у девушки с «вознаграждением». В дальнейшем, при наличии избыточного веса и формировании цели – похудеть, девушка получает удовлетворение от достигнутых результатов в снижении массы тела. Однако в силу неустойчивого аффекта возобновляются эпизоды переедания, за которыми вновь следует этап снижения веса, что, в свою очередь, только усиливает «эмоциональные качели», связанные с достижениями и провалами.
Невротическая стадия. У девочки появляется недовольство своей внешностью. Ей не нравится либо ее «поправившаяся фигура» в целом, либо отдельные ее части: «круглые щеки», «толстый живот», «округлые бедра». Чаще всего основной причиной недовольства является несоответствие пациентки, по ее мнению, некоторому «идеалу» – киногероине или женщине из ближайшего окружения, что сочетается со стремлением быть похожим на нее.
Вызывающим событием может стать фрустрация, связанная с несколько избыточным весом тела (обидные замечания сверстников, отказ в приеме в хореографическую группу и т. п.). Возникают мысли о необходимости исправить фигуру. Характерно продолжительное (более 30 минут) рассматривание своего отражения в зеркале, как правило, без одежды и с запертой дверью.
Свои неудачи в личной и общественной жизни девушка связывает с полнотой. У нее понижается настроение, возникают представления, что окружающие критически рассматривают ее, обмениваются насмешливыми взглядами и репликами. Появляются попытки ограничения себя в еде, вначале эпизодические. Часто это начинается как диета при небольшом избыточном весе. Девушка регулярно взвешивается, избегает высококалорийной пищи.
Постепенно она все более значительно ограничивает себя в пище. Потребляет только холодную или термически необработанную пищу, разделяет ее на маленькие кусочки, ест стоя, медленно и долго. Ей нравится готовить, она проявляет большой интерес к кулинарным рецептам и получает большое удовольствие, наблюдая, как другие едят и прибавляют в весе. Типично стремление перекармливать других членов семьи, особенно калорийной пищей – пирогами, тортами.
Аппетит сохранен, а после периодов голодания даже повышен. Не в силах справиться с голодом, некоторые пациентки, особенно демонстративные, едят по ночам. Эта стадия болезни длится в среднем 2–3 года. Характерно стремление скрывать свои переживания от близких. Родители узнают о заболевании спустя значительное время (0,5–1 год).
Психотическая стадия проявляется в бредовой убежденности в «излишней полноте» своей фигуры или ее частей (особенно живота, ягодиц, верхней части бедер). Извращенное восприятие тела выражается страхом быть «толстой», несмотря на худобу. Пациентки подолгу рассматривают себя в зеркале, находя подтверждение уродства своей фигуры, предъявляют свою фотографию как доказательство правоты. По этой же причине они отказываются фотографироваться. Стойкая убежденность в наличии у них повышенного веса может приводить к убеждению в этом кого-нибудь из домашних, особенно на начальном этапе.
Больные ограничивают общение, сторонятся людей, недовольны, если кто-нибудь к ним заходит. Они пропускают уроки физкультуры, а затем и школу, что может ошибочно трактоваться как школьная фобия. Пациентки избегают общих трапез, скрывают от окружающих отказ от еды: незаметно перекладывают ее на другие тарелки, втайне прячут или выплевывают пищу, пытаются накормить своей порцией еды собаку.
Ограничение в еде достигается упорной борьбой с чувством голода. Несмотря на телесную слабость, выполняют изматывающие физические упражнения. Пациентки придерживаются самых низкокалорийных диет, много пьют вместо еды. После приступа переедания вызывают рвоту, промывают желудок. В ряде случаев заставляют комнату сосудами с рвотными массами с целью их сравнения с объемом съеденной пищи.
Часто рвота после еды становится рефлекторной. С целью похудания пациенты злоупотребляют кофе, курят, принимают средства, понижающие аппетит, мочегонные и слабительные, делают клизмы. Больные сахарным диабетом пропускают или снижают дозы инсулина, чтобы минимизировать углеводный обмен. Потеря веса рассматривается как впечатляющее достижение и признак исключительной самодисциплины, тогда как набор веса воспринимается как неприемлемый провал самоконтроля. Но даже достигнув значительной потери веса, пациентки не бывают этим удовлетворены.
Больные находятся в постоянном психическом напряжении. Чувство успокоения и облегчения переживается только при снижении массы тела. Наблюдаются резкие перепады настроения, раздражительность. Попытки родителей расширить диету вызывают резкое, грубое сопротивление, что еще более углубляет конфликтные отношения с близкими. Нарастают сужение интересов, забвение интересов семьи. Эгоизм и чрезмерная требовательность больной делают ее «тираном» в собственной семье.
Кахектическая стадия (греч. kachexia – истощение) может наступить через 1,5–2 года после начала болезни. Больные теряют от 20 до 50 % прежней массы тела и выглядят крайне истощенными. Типичным проявлением НА является аменорея (отсутствие месячных), проявляющаяся либо сразу, либо после периода скудных и редких менструаций. Такие больные по настоянию родителей обращаются к гинекологам, которые остаются в неведении истинной причины нарушения менструального цикла.
У пациенток, которые самостоятельно вызывают рвоту, может наблюдаться гипертрофия слюнных желез, особенно околоушных, а также эрозия зубной эмали. На тыльной поверхности кисти могут быть шрамы или мозоли от частого контакта с зубами во время вызывания рвоты. Во время восстановления веса или после прекращения злоупотребления слабительными и мочегонными средствами нередко развиваются периферические отеки.
Отказ от еды дополнительно обусловливается страхом неприятных ощущений, вызываемых приемом пищи (тяжесть в желудке, боли, изжога, отрыжка). Аппетит исчезает, возникает отвращение к еде, теряется до половины веса тела. Развиваются гастрит, колит, атония кишечника, запоры. На этом этапе пациенты нередко ошибочно наблюдаются у гастроэнтерологов или эндокринологов.
Кожа становится бледной, сухой, шелушится, развиваются кожные заболевания. Выпадают волосы, поражаются кариесом и выпадают зубы, ломаются ногти. Исчезает подкожно-жировая клетчатка, истончаются мышцы, понижается давление и температура.
