Беседы о рентгеновских лучах - Власов Павел
В их основе различные формы логики - детерминистская, вероятностная, эвристическая. Первая (ее название происходит от латинского "определенный") позволяет с самого начала отсечь явно негодные варианты. Круг возможных заболеваний резко сужается. Но какое же из них у пациента?
Начинается вероятностный анализ. Отбираются наиболее правдоподобные гипотезы. Получается целый ряд возможных недугов. Но какой именно у данного человека при данных симптомах? Прибегают к дополнительному, уточняющему обследованию. Оно снова сужает круг предположений, переводит диагностику опять на детерминистскую основу.
Есть еще эвристический алгоритм. Он сочетает элементы человеческого мышления и машинной формальной логики. Это, пожалуй, самый многообещающий принцип:
роботово - роботу, а человеку - человеческое.
Машина механически перебирает все имеющееся в ее памяти множество признаков. Человеческое мышление более экономно. Врач оперирует, как правило, малым набором признаков, зато использует множество конъюнкций (соответствий, взаимосвязей между признаками). Перебирая многие комбинации признаков, он сразу же отбрасывает наименее вероятные варианты и сосредоточивается на наиболее вероятных. Здесь человек намного превосходит машину, хотя и страдает такими недостатками, как субъективизм, неполнота информации, отсутствие жесткой диагностической логики, широкая индивидуальная вариабельность...
В век ЭВМ мы по-новому начинаем смотреть на старый метод познания аналогию. Метод аналогии, или метод поиска прецедента заключается в сравнении одного случая неизвестного класса с другим, известным, случаем.
На фоне могучих соперников - индукции и дедукции - аналогия всегда считалась чем-то вроде Золушки.
К ней прибегали в тех случаях, когда личного или коллективного опыта недоставало. Да, если уж говорить честно и откровенно, познание от частного к частному не могло считаться полноценным в силу скромных возможностей человеческой памяти и мимолетности человеческой жизни. Не может опыт одного человека быть достаточным для того, чтобы в каждой конкретной ситуации, требующей принятия решения, удалось вспомнить подобный случай из своей практики. Вот почему неубедительно звучат слова доктора, пусть даже убеленного сединами: "А помните, у нас был подобный случай..." или "Я помню..."
Аналогией в теории познания называется умозаключение, в котором вывод делается на основании сходства между объектами без достаточного исследования всех условий. В медицине это означает диагностику по сходству некоторых признаков. А так как многие заболевания проявляются похожими сочетаниями признаков - синдромами, то бывают ошибки. Пользуясь аналогией, врач иногда выделяет сходство по некоторым формальным, несущественным признакам, не учитывая различия по признакам, которые, хотя и слабо выражены, или вообще не выявлены, но являются главными, отражающими сущность заболевания.
Иное дело ЭВМ. В память машины можно занести огромное количество наблюдений из практики. Проявления болезней многообразны, но это многообразие не бесконечно, оно лимитировано определенными вариантами, поддающимися учету и программированию.
Существование динамических стереотипов в деятельности головного мозга доказал великий русский физиолог И. Павлов, а затем канадский ученый Г. Селье блестяще подтвердил это примерами из области патогенеза заболеваний.
Если вариабельность проявлений болезней не беспредельна, при достаточном объеме памяти обязательно встретится точно такой же случай. Только человек на протяжении своей жизни не в состоянии накопить и помнить такое количество наблюдений, которое позволило бы ему на все случаи жизни найти в своей памяти точно такой же достоверно подтвержденный случай.
А машина может.
Мышление рентгенолога на пути к диагнозу проходит по крайней мере четыре этапа. Первый - условно назовем скиалогическим, когда оценивается качество изображения, определяется изучаемый орган, проекция и методика исследования. Второй - семиотический, когда происходит поиск симптомов заболевания. Третий этап - синдромный. Из обнаруженных симптомов формируется модель синдрома, иначе говоря, модель неизвестной пока болезни, которую нужно отнести к определенному классу заболеваний. Четвертый этап нозологический, на котором наконец определяется, какому недугу отвечает данный комплекс признаков.
Давно было известно, что одна и та же болезнь может проявляться разными вариантами, именуемыми масками, то она походит на одно заболевание, то на другое, то на третье, словом, на все, что угодно, только не на самое себя, - поди тут разберись.
Диагностируя новый случай, врач, почти не задумываясь, примеряет его не ко всей абстрактной модели болезни рака, туберкулеза или ревматизма, а именно к тому варианту, который похож на его случай. И вот когда начались первые попытки использования ЭВМ для диагностики заболеваний, то на первых порах в память машины стали заносить усредненные модели заболеваний, сваливая в кучу все разнообразные проявления болезней, получалась своеобразная абракадабра.
Возьмем, к примеру, рак легкого. Одна его форма похожа на воспаление легких, другая на кисту. Смешай их вместе, получится какая-то кистопиевмония, то есть нечто несуразное.
Машину обвиняли в неспособности поставить диагноз, а виновата не машина, а учитель, заложивший в нее неверную информацию. Попробовали разделить заболевание на несколько синдромов - дело пошло лучше.
Вот, оказывается, в чем собака зарыта: мешал информационный шум.
Неудачи машинной диагностики и их осмысливание привели к формированию нового направления медицины - изучению и формированию синдромов в каждом заболевании. Оно оказалось очень плодотворным и одним из самых перспективных научных направлений современной клинической медицины. Для рентгенологии это означало переход от описательно-феноменологического уровня на более высокий корреляционный уровень.
...Пытаясь заглянуть в будущее, на 20 лет вперед, профессор Н. Амосов нарисовал такую картину. Человек обратился в поликлинику или больницу. Беседа с врачом. Всестороннее обследование с применением разнообразнейшей аппаратуры. Наряду с рентгеном - ультразвуковое зондирование. Никакой боли: ее снимает легкий электрический наркоз.
Диагностические машины сами записывают и расшифровывают кривые. Анализируя "быстрее мысли"
огромные массивы информации, представляя врачу данные о состоянии всех основных органов. Распознавая болезни, советуют, как лучше исцелить пациента. Информационно-поисковая система выдает любые сведения незамедлительно.
В лечении господствуют два метода - химические и электрические (электромагнитные) воздействия.
Резюмируя, профессор Н. Амосов подчеркивает:
"Все это будет возможно только при условии широкого применения кибернетических методов в медицине".
Трудно сказать, что будет с рентгенологией через 50-100 лет, так же как трудно сказать, что станет к этому времени со всей медициной.
Может быть, все решит биохимия, которая позволит регистрировать тончайшие сдвиги гомеостаза, характерные для каждого заболевания. Сейчас биохимия развивается бурными темпами, это очень перспективная область медицины.
Может быть, удастся регистрировать иммунные сдвиги в организме, специфичные для различных заболеваний. Не исключено, что, активно воздействуя на иммунитет, удастся предупреждать и излечивать различные болезни, включая злокачественные опухоли.
Может быть, тогда рентгенология вообще отомрет.
И не будет проблем снижения лучевых нагрузок, исчезнет проблема подведения максимальной дозы к очагу поражения во время лучевой терапии, люди перестанут биться над тем, как повысить разрешающую способность рентгеновского изображения, отодвинется опасность "бюджетного взрыва" и т. д.
Но это в далеком будущем, а пока рентгенология развивается бурными темпами. Как ни дорого рентгеновское оборудование, больницы продолжают оснащаться все более совершенными и соответственно все более дорогими рентгеновскими аппаратами. Все это говорит об огромной роли рентгенологии в современной медицине.
