Беседы о рентгеновских лучах - Власов Павел
Больные очень серьезно относятся к исследованию желудка. Без рентгена слова и назначения лечащего врача звучат неубедительно. И для этого есть серьезные основания, ибо диагностика желудочных заболеваний приобретает достоверность только после того, как рентгенологическое исследование обнаружило одно и исключило все прочие заболевания.
Вместе с тем было бы ошибкой любую боль в подложечной области рассматривать как проявление желудочного заболевания. Здесь находится поджелудочная железа, которая, воспаляясь, дает резкие боли. Здесь расположены регионарные лимфатические узлы, собирающие лимфу от всех органов брюшной полости и забрюшинного пространства, в эти узлы поступают не только пищеварительные соки, но также некоторые токсические вещества и даже болезнетворные микробы.
Здесь же находится солнечное сплетение - самое мощное из всех нервных сплетений организма; оно болезненно реагирует на любой патологический процесс, в каком бы органе живота или забрюшинной области он ни находился.
Задача рентгенолога в этих случаях исключить первичное заболевание желудка, направить обследование больного по другому пути, чтобы найти основной недуг. К сожалению, задача не всегда оказывается легкой. Не обнаружив в желудке причины болей, рентгенолог нередко ставит себя и лечащего врача в затруднительное положение. Больного нужно лечить, а диагноза нет. Очень часто совершенно не опасные для жизни состояния (надо сказать, полностью еще не изученные)
сопровождаются стойкими болями, которые на протяжении многих лет беспокоят больного, существенно не снижая общего самочувствия и работоспособности человека. В таких случаях лечащий врач и пациент, естественно, осаждают рентгенолога, требуя от него точного диагноза.
Иногда рентгенолог под давлением лечащего врача идет по пути наименьшего сопротивления. Обнаружив сомнительное утолщение складок слизистой оболочки, ставит безобидный, но удобный, так сказать, дежурный диагноз - гастрит, после чего все остаются довольны. Назначенное лечение нередко приносит больному облегчение, и это его тоже устраивает.
Ошибочная концепция, основанная на сомнительных, но однозначно расцененных рентгенологических данных, может повредить больному. Причем одинаково опасны как недооценка, так и переоценка возможностей рентгенологического метода исследования. Представленная ниже история болезни в этом отношении весьма поучительна.
Мужчина 42 лет почувствовал неприятные ощущения в подложечной области, возникающие вскоре после еды. К врачу не обращался. Спустя три месяца в связи с оформлением санаторно-курортной карты проходил рентгенологическое исследование желудка: обнаружилось неравномерное утолщение складок слизистой оболочки.
Подобное состояние встречается довольно часто, в большинстве случаев оно протекает безобидно, одни его расценивают даже как вариант нормы, другие считают гастритом. Тем не менее рентгенологи знают, что за этой картиной банального гастрита может скрываться менее выраженное, но грозное заболевание - рак.
Рентгенолог знал, что рак желудка в начале своего развития дает скудную и нехарактерную картину. Нередко вокруг маленькой, еле заметной опухоли развивается выраженный отек и перестройка слизистой оболочки, маскирующие начинающийся процесс. Все это рентгенологи теперь знают и потому не спешат ставить диагноз гастрита, пока не убедятся, что за ним не скрывается что-то более опасное.
Если бы рентгенолог на основании полученной им формальной рентгенологической картины поставил диагноз безобидного гастрита, как это ни странно, все были бы довольны. Престиж рентгенологии был бы поддержан, поскольку не понадобилось кланяться каким-то там уточняющим методам исследования. Больной без задержки получал санаторно-курортную карту и через несколько дней грелся под южным солнцем у самого синего моря, избегая пряных, острых блюд, с удовольствием и благоговея перед всемогуществом медицины, кушал предписанные ему паровые котлеты, запивая минеральной водой, ежедневно принимал физиотерапевтические процедуры и был бы вполне счастлив.
К несчастью, события развивались именно так. Случилось, что больной не попал на гастроскопию. Может быть, он боялся глотать гастроскопическую трубку; может быть, расценил неуверенность рентгенолога как некомпетентность и обратился к профессору, которому положение арбитра не позволяет сомневаться; может быть, пациент очень уж просил не срывать ему отдых, тем более что путевка, как это часто случается, была "горящей". Словом, обследование было свернуто, пациент получил санаторно-курортную карту и, сочетая полезное с приятным, хорошо отдохнул и "подлечился".
Вернулся он окрепший и жизнерадостный, "гастрит" его больше не беспокоил. Ни сам больной, ни участковый врач, ни лечащие врачи санатория не знали, что у него развивается рак.
Спустя некоторое время снова начало побаливать под ложечкой. За работой не придавал этому значения.
Прошло еще полгода. И вот однажды, будучи в командировке в другом городе, наш пациент почувствовал себя плохо, открылась кровавая рвота. Больной был доставлен "скорой помощью" в клинику, где при рентгенологическом исследовании установили несомненный рак желудка.
Последовала операция. Опухоль удалили, но шансы на благополучный исход неизмеримо уменьшились по сравнению с тем положением, в котором больной находился при первом обращении.
У нас как при пожаре, чем раньше обнаружена болезнь, тем больше шансов спасти больного. Но вот беда, чем чаще рентгенолог высказывает подозрение на рак, тем уязвимее его позиция, поскольку ранняя диагностика часто только лишь предположительна, а это означает, что в каком-то проценте случаев высказанное рентгенологом предположение не подтвердится. Коллеги могут, приклеить такому рентгенологу ярлык гипердиагноста и перестраховщика. Да и самому неприятно ошибаться.
Представьте себе ситуацию. Вас вызывают в операционную. Открыта брюшная полость. Хирург укоризненно качает головой, еще и еще раз ощупывает желудок, пытаясь найти то, что видел рентгенолог. Но нет, стенка желудка вне подозрений. Пришлось сделать небольшое окно и заглянуть внутрь желудка, и опять ничего. Что это? Ошибка рентгенолога или особая форма начального рака? Удалять или не удалять желудок? Вопрос к рентгенологу: "Вы уверены, что у больного рак?"
Бедный рентгенолог! Как он может быть уверенным, если существуют формы рака с очень неубедительной картиной. И чем меньше размеры опухоли, тем труднее ее выявить. Честь и хвала рентгенологу хотя бы за то, что он заподозрил опухоль. Тут необходимы другие, дополнительные методы исследования, рассеивающие сомнения до операции.
Еще несколько лет назад судьба рентгенологического диагноза решалась на операции так или примерно так, как это описано выше. Одного неподтвержденного случая было достаточно, чтобы репутация рентгенолога поколебалась. Естественно, что это в какой-то мере сдерживало рентгенологов высказывать подозрение на рак, ведь решался вопрос об удалении желудка.
В настоящее время на помощь рентгенологии пришел мощный союзник эндоскопия. Благодаря изобретению волокнистой оптики эндоскопы стали тонкими и гибкими, что значительно облегчило проведение исследования. С помощью фиброскопа можно рассеять сомнения рентгенолога, осмотрев внутреннюю поверхность желудка или бронхов через оптику.
Современная эндоскопия в ряде случаев располагает даже большими возможностями, чем рентгенологическое исследование. В связи с этим одно время даже возникло мнение о целесообразности замены рентгенодиагностики на более дешевую и эффективную эндоскопию. Но этого не произошло.
Эндоскопия не может полностью заменить рентгенологию. Дело в том, что при некоторых заболеваниях эндоскопия не эффективна. Кроме того, результаты эндоскопии оказываются значительно выше в тех случаях, когда она проводится прицельно, когда ей предшествует рентгенологическое исследование, когда уже обнаружены какие-то изменения, требующие уточнения, детализации.
