Автор неизвестен - Медицина - Жизнь ничего не значит за зеленой стеной: записки врача

Мой друг Нильс, профессор из Швеции, выслушав мои претензии к Манцуру и Сорки, долго молчал и лишь после приличной паузы спросил:

— Как такое вообще может у вас происходить, как в конце девяностых в Нью-Йорке, где медицина высоко развита и настолько контролируема, что адвокаты прячутся за каждым кустом, кучка хирургов продолжает безнаказанно действовать как ей вздумается?

— Очень просто, — ответил я без колебаний, ведь мои размышления над этим вопросом длились более трех лет. — Они продолжают действовать, управляя механизмом контроля за качеством лечебной работы и зная каких больных лучше избегать, они настоящие мастера по использованию системы в свою пользу.

Простота моего ответа обескуражила Нильса, у них в Швеции система была устроена явно несколько иначе. Профессор быстро спросил:

— Как организована ваша система контроля качества лечения?

— Вначале все осложнения представляются на М&М конференции в виде письменной рецензии с формальным минутным разбирательством. Поскольку у нас университетская клиника, все доклады готовят резиденты.

— Понятно, в принципе, неплохая возможность для того, чтобы учиться на чужих ошибках. Естественно, они начинают анализировать причины произошедшего?

— Нет, они не должны выступать в роли судей или прокуроров, от них требуется лишь представить объективную картину. В мои обязанности преподавателя входит контроль за тем, чтобы наши резиденты готовили качественные и научно-обоснованные презентации случаев. Вот так я и оказался втянутым в это дело. Прошло время, и я просто не мог не замечать и не заносить в свой список очередных жертв Манцура или Сорки.

— Ты как академический хирург мог сделать что-то в такой ситуации, ты бил тревогу?

На этот вопрос не было простого ответа.

— И да, и нет, пойми, наша задача — просто представить факты и подвести научное обоснование, мы не должны предварять обсуждение на М&М конференции, мы только представляем материалы. Конференция выносит свое собственное решение, у нас нет права иметь субъективное мнение! На конференции не озвучивается фамилия пациента, и обсуждения обычно заканчиваются выводами типа: «лечение соответствовало стандартам», «техническое осложнение» и так далее. Ты знаешь, что задача М&М конференции не судить, а информировать, учить…

Нильс поднял руки, заставив меня замолчать, выражение его лица менялось от глубокой задумчивости до безмятежного непонимания, складка кожи поднялась над сведенными бровями.

— Скажи мне следующее, предположим, ты действительно на чем-то прокололся, скажем, забыл в животе зажим или салфетку, или что-то еще в этом роде. Резидент подробно докладывает, кто из врачей это сделал, описывает, как все произошло, а в итоге будет записано «техническое осложнение»…

Я увидел, что он стал понимать ситуацию, хотя я только начал подходить к главному. Я продолжил:

— И то, чего не должно быть в принципе, типа удаления «не того» органа, тоже, скорее всего будет расценено как «техническое осложнение». Большинство разбирательств на этом и заканчивается, сами заключения значат мало, главное — это процесс. Разумеется, озвучивание ошибок довольно болезненно для самолюбия, и в нормальных обстоятельствах оно должно стать тревожным сигналом для хирурга.

— Может кто-нибудь избежать расспросов на конференции?

— Да, нужно просто не прийти на разбор, когда докладывают твой случай. Когда так бывает, случай автоматически направляется на следующий уровень разбирательства, в Комитет по контролю качества.

Нильс откинулся в кресле, он был заинтригован моим рассказом:

— Ну и здесь-то им труднее выкрутиться, я полагаю?

— Это в теории, а на практике наш комитет не делает ничего, он просто все списывает, это один из ловких трюков Манцура.

— В смысле?

— Манцур вообще редко приходит на М&М конференции и никогда не отвечает на письма, которые ему посылает комитет. Понимаешь, все серьезные осложнения, такие, как «смерть на столе» или «срочная повторная операция», автоматически регистрируются и пересылаются в комитет специально следящей за подобными вещами медсестрой. Это вовсе не означает, что комитет будет вникать в суть проблемы, достаточно просто зафиксировать сам факт произошедшего, чтобы соблюсти все формальные требования приказов министерства и законов штата Нью-Йорк. До тех пор пока госпиталь следует букве закона, все в ажуре. Кто-то может даже сказать, что из-за множества инструкций, приказов и законов основной ролью Комитета по контролю качества помощи становится контроль за соблюдением формальностей. Качество, которое они контролируют, — это не качество помощи, а качество бумаготворчества, поскольку именно от него зависит финансирование.

— И это все, только два этапа разбора осложнений на уровне отделений?

— Нет, есть и третий этап — внешний контролирующий орган, он представлен так называемым Медицинским правлением.

— Полагаю, он отслеживает все отделения госпиталя как внешний проверяющий орган, докладывающий результаты руководству?

— Именно так.

— Значит, нельзя избежать или пропустить разбор на этом уровне?

— Нет…

Нильс озадаченно уставился на меня:

— Тогда в чем тут подвох?

— В председателе правления!

— Не пойму, хоть убей.

— Председатель правления — сам Терминатор-1, собственной персоной!

— Ты имеешь в виду Сорки?

— Да, но есть и более очаровательный момент. Сорки и Манцур — другой, более умелый убийца, Терминатор-2, если хочешь, — являются членами Совета попечителей. Именно этот Совет контролирует верхушку руководства госпиталя, которому правление Сорки и должно докладывать! Они крепко держат нашего главного врача Ховарда за яйца, и он это понимает…

— Марк, — сказал Нильс, покачивая головой с выражением явного изумления на лице. — Это невероятно, у нас такого просто не могло бы произойти. Конечно, и у нас есть плохие доктора, они везде встречаются, но ваши масштабы просто поражают. А что пациенты, родственники, адвокаты? В Штатах адвокатов больше, чем врачей, как их до сих пор не забросали судебными исками?

Я набрал в легкие побольше воздуха и, выдохнув, произнес на память мою любимую цитату: «Доктора те же адвокаты, с тою только разницей, что адвокаты только грабят, а доктора и грабят и убивают».

— Хорошая фраза, а?

— Кому она принадлежит, Марку Твену?

— Нет, Антону Чехову. Он знал об этом из первых рук, так как сам был врачом.

Нильс рассмеялся и заметил:

— Думаю, адвокаты с удовольствием раскрутили бы ваши ошибки, чтобы заработать деньжат.

— Нет, они предпочтут более перспективные дела, к тому же, даже если пациент обратится к адвокату, он скорее подаст в суд на хорошего, квалифицированного специалиста, а не на бессовестную бездарь.

— Марк, это бессмыслица! Подумай сам, твои слова звучат нелепо…

— Хорошо, возьми, к примеру, опытного хирурга. Он своевременно делает повторную операцию больному, у которого разошлись швы на кишке, открывает живот и видит несостоятельность швов, перитонит, делает все, что требуется. Пациент умирает, а родственники подают в суд на хирурга за то, что разошлись швы, а он не выявил осложнения раньше. Правильно? А теперь представь плохого хирурга, он не распознает осложнения, не делает повторной операции, а лечит больного антибиотиками. Так? Его пациент тоже умирает, но родственники никогда не узнают, что причина смерти в несостоятельности швов, в США вскрытия делаются очень редко. Смерть спишут на «естественные причины», пневмонию или старческий возраст.

— Все равно это нелепо.

В ответ я продолжил крушить остатки его недоверия:

— И на вершине всего сказанного факт, что большинство исков подаются не на виновников очевидных ошибок в лечении. Мы с тобой знаем, что плохой исход и неудачи часто происходят не из-за неправильного лечения. Если пациент умирает после операции от инфаркта, это вовсе не означает, что его плохо прооперировали, правда? Я знаю цифры, я их анализировал! Установлено, что в США от сорока четырех до девяносто восьми тысяч больных умирают каждый год в госпиталях от ошибок врачей, ты веришь, что большая часть этих случаев рассматривается в суде? Действительность в том, что малоприбыльных практиков редко привлекают к суду.

— Ты хочешь сказать, что адвокаты просто идиоты и не знают на кого подавать иски?

— Забудь об адвокатах, им глубоко наплевать на медицинскую практику и качество лечения, их заботит одно — как заработать побольше денег! Посмотри на это по-другому, судебный процесс начинается по заявлению потерпевшего пациента или его родственников, не находят же их адвокаты на улице, в конце концов. Клиентуру адвокатов можно разделить на три типа, мы сейчас не говорим о тех, кто не будет судиться. Первый тип—люди бедные и желающие слупить денег с врача и госпиталя. Но бедные обычно не застрахованы, либо страхуются по минимуму, поэтому для терминаторов это парии, к которым они не прикасаются. Второй тип — люди, принадлежащие к какому-либо расовому меньшинству, им хочется наколоть богатого белого врача. В нашем случае это опять же незастрахованные пациенты, а следовательно, они не интересны терминаторам.