С открытым сердцем. Истории пациентов врача-кардиолога, перевернувшие его взгляд на главный орган человека - Сандип Джохар
Еще тридцать лет тому назад людям было абсолютно нечего противопоставить внезапной аритмической смерти. Помните, как в старых фильмах бизнесмен падает лицом в стол, а его коллега прикладывает два пальца к его сонной артерии и объявляет, что тот умер? В кино реакция на такую смерть выглядит почти комичной в своей бесстрастности, словно им была уготована такая судьба, и это в полной мере показывает, насколько общество было бессильно против аритмии-убийцы. С тех пор как Мишель Мировски изобрел имплантируемый дефибриллятор, ситуация изменилась.
В 2016 году в США имплантировали порядка 160 000 дефибрилляторов, почти в два раза больше, чем десятью годами ранее. Теперь на их установку могут претендовать куда больше людей: если раньше их ставили только тем, кто уже пережил остановку сердца, то теперь их ставят и тем, кому больше других угрожает такая опасность.
Изобретение Мировски теперь стало крайне компактным (на этой странице уместилось бы целых девять дефибрилляторов), защищенным от большинства возможных стечений обстоятельств и чрезвычайно эффективным. Батарейки хватает почти на десятилетие, и ее можно заменить хирургическим путем. Хотя имплантация дефибриллятора стоит около 40 000 долларов, они нередко продлевают жизнь пациента на три и более года, так что в конечном итоге эта процедура чаще всего оказывается крайне выгодным вложением.
К сожалению, за блага медицинских технологий есть и иная плата. Из-за искусственных сердец в крови образовываются сгустки и происходят инсульты. Диализ позволяет спасать жизни, но нередко приводит к болезненным, а порою и смертельно опасным инфекциям.
Парадоксально, но самым существенным минусом имплантируемых дефибрилляторов, которые должны даровать пациенту уверенность в том, что он не упадет замертво, является… страх.
За несколько недель до той встречи группы поддержки, на которой я присутствовал, меня и еще одного ординатора-старшекурсника позвали в палату к двадцатичетырехлетнему мужчине, профессиональному баскетболисту из Европы, только что получившему первый разряд от дефибриллятора, который ему имплантировали ранее в тот же день. Его госпитализировали в Бельвю за несколько дней до этого, после того как он потерял сознание во время тренировки.
Врачи обнаружили у него врожденный порок сердца. Он был крупным, мускулистым мужчиной, но, когда мы прибыли в его палату, он скулил от боли. Его девушка хотела узнать, почему сработал дефибриллятор.
Мы с коллегой «допросили» дефибриллятор с помощью специального устройства и обнаружили, что разряд был «несвоевременным», то есть устройство ошибочно определило фибрилляцию, когда ее на самом деле не было. Мы внесли поправки в программу устройства.
– Постарайтесь не волноваться, – сказал я оглушенному болью пациенту. – Когда вы получите еще один разряд, знайте, он уже не будет случайным.
Его девушка спросила, сможет ли он продолжать играть в баскетбол. Сработает ли дефибриллятор, если пас придется ему на грудь или во время игры поднимется пульс? Мой коллега сказал, что это маловероятно, но такую возможность полностью исключить нельзя. Пациент нас поблагодарил, и мы ушли. Каким-то образом я почувствовал, что он больше никогда не выйдет на площадку.
* * *
Через несколько месяцев после установки дефибриллятора Лоррейн Флад впервые посетила встречу группы поддержки.
– Я подумала, что мне могут помочь истории других людей, – объяснила она.
Моя пациентка с удивлением обнаружила, что другие пациенты со вживленными дефибрилляторами отлично справляются: ходят на работу, ездят в отпуск, живут так, как и жили. Это одновременно вдохновляло и слегка сбивало с толку, потому что ей показалось, что некоторые присутствующие ушли в отрицание.
– Иногда мне казалось, что люди были не совсем откровенны, – сказала мне Флад, – что они не хотели на 100 % честно говорить о том, насколько болезненны их разряды. Я подружилась с женщиной, которая впервые получила разряд, находясь в банке. Она сказала: «Ничего такого в этом не было». Ну, уж нет, это точно не «ничего».
Посещая группу поддержки, Флад почувствовала желание взять себя в руки и постараться жить дальше, но тревожность никуда не делась. Вскоре у нее начались настоящие панические атаки, которые лишь усугубляли ее аритмию. Однажды вечером, когда она была дома одна, ее внезапно охватил панический страх того, что ее дефибриллятор скоро даст разряд. Она вспотела. Она отправилась к дому своего соседа; над его подъездной дорожкой был установлен фонарь с датчиком движения. Когда сработал датчик, Флад сорвало.
– Я кричала, неуправляемо рыдала, колотила в двери и рвала на себе волосы, – призналась она. – Я из тех людей, у кого все должно быть по порядку, а тогда я больше напоминала что-то, что в дом притащила кошка.
Как и многие пациенты с посттравматическим расстройством, она начала принимать ативан, и он ей помог. Однажды ночью, лежа в постели, она увидела стоящего в ногах кровати мужчину в черном костюме и шляпе. Галлюцинации являются достаточно частым побочным эффектом, и она после этого прием ативана закончила.
У психологов существуют две теории о том, почему после имплантации дефибриллятора может возникнуть посттравматическое расстройство. Первым вариантом является классическое формирование условных рефлексов; подразумевается, что между ранее нейтральным стимулом (например, принятием душа) и стимулом отрицательным (болезненным разрядом) формируется психологическая параллель, и они начинают вызывать одинаковую реакцию – страх. Как в случае Флад, так и у других пациентов на встрече группы поддержки, а еще, предположительно, и у вытащенной из-под завалов молодой женщины страх повышает возбудимость и может привести к более частым эпизодам аритмии, а следовательно, и к разрядам. Страх начинает подпитывать сам себя.
Вторая теория основывается на экспериментах, в ходе которых собак подвергали многократным электрическим разрядам. По сравнению с контрольной группой, эти животные, не имея никакой возможности повлиять на получаемые разряды, выдыхались и быстро переставали сопротивляться, даже имея возможность уклониться от разрядов. Исследователи пришли к выводу, что у животных развилась «приобретенная беспомощность», как у диких крыс в емкостях с водой во время экспериментов Курта Рихтера, описанных в первой главе. У пациентов, часто получающих разряды от имплантированного дефибриллятора, развивается похожая реакция.
Избежать возникновения подобного подавленного состояния можно, лишь исключив элемент неожиданности.
У крыс, многократно подвергающихся разрядам, развивается язвенная болезнь желудка, что свидетельствует о чрезвычайно возбужденном состоянии.
Если перед разрядом крысы получают предупреждающий сигнал, то язв у них образуется меньше. Более того, если крысам давали возможность предотвратить некоторые разряды, нажимая на рычаг, то у них развивалось меньше язв, чем у тех крыс, которые никак не могли влиять на разряды, несмотря на то что обе группы в конечном итоге получали одинаковое количество разрядов. Еще меньше язв открывалось у тех
