Е. Нилов - Боткин

Начинающему заниматься клинической медициной, учит Боткин, «предстоит изучить искусство применять приобретенные им сведения к решению следующих практических вопросов, которые представляются ему с каждым больным, именно: в чем состоит индивидуальность данного больного и какие меры нужно применять для излечения или для облегчения патологических проявлений его жизни».

В своих «Клинических лекциях» Боткин ломает устаревшие представления о болезненных процессах. На основе многочисленных клинических наблюдений, подтвержденных опытными данными, он строит новые гипотезы и теории болезней. Многие его гипотезы нашли подтверждение, сделались достоянием патологии. Такова, например, его гипотеза о связи образования желчных камней С микроорганизмами. В лекции «Острый инфекционный катар желчных путей» Боткин разошелся во взглядах с Вирховым, который причиной этого заболевания считал механическую закупорку желчных протоков. Боткин высказал и обосновал свое мнение об инфекционной природе так называемой катаральной желтухи. Сделал он это за 60 лет до открытия вируса этого заболевания, и теперь инфекционную желтуху справедливо называют болезнью Боткина.

Но, высказывая научные предположения, Боткин не считал себя непогрешимым. Он требовал постоянно проверки предположений опытом, критического отношения к ним.

Школу Боткина, названную петербургской, часто противопоставляли московской школе Захарьина.

Современник Боткина французский клиницист Юшар писал: «Благодаря мощной деятельности двух выдающихся людей — Боткина в Петербурге и Захарьина в Москве… образовались две школы, отчасти противоположные одна другой.

Школа Боткина всегда была более теоретической, чем практической… Школа Захарьина, напротив, опирается на наблюдение…на расспрос… возведенный на высоту искусства». Захарьин, как и Боткин, был блестящим диагностом, снискавшим в этой области у многих современников славу даже бóлыпую. чем Боткин. А. П. Чехов писал о Боткине: «В русской медицине он то же самое, что Тургенев в литературе… (Захарьина я уподобляю Толстому) — по таланту».

Пройдя, как Боткин, солидную подготовку у Вирхова, Захарьин вернулся в Россию все же убежденным сторонником «искусства лечить». Он целиком уходит в клинику, в клинику «гиппократическую», го есть такую, где все отдается наблюдению у постели больного, тонкому исследованию самого больного, лаборатории же и экспериментальным исследованиям отводится минимум внимания. Он учит своих слушателей начинать диагностику с тщательного опроса больного, с его прошлого, — индивидуальных ощущений и т. д., после чего только в случае крайней необходимости проводить специальные анализы. Этот метод исследования больного получил название анамнестического, так как в основе его лежит анамнез — опрос больного. После опроса врач, анализируя его результаты я свои наблюдения, ставит диагноз. Захарьин считал, что врач не должен делать никаких предположений, строить гипотез до опроса больного, что если врач предварительно построит гипотезу болезни, то будет уже пристрастен и односторонен в своих вопросах.

В противоположность этому, по методу Боткина, врачу лучше прежде иметь все объективные данные о состоянии больного (анализы крови, мочи, мокроты и т. д.), на основании их сделать предварительную гипотезу болезни, а затем уже проводить детальный опрос больного. Больной по большей части не может правильно описать свои ощущения и особенности своей болезни, часто он останавливается на постороннем я упускает основное, что должен узнать врач. Поэтому ему необходимо ставить наводящие вопросы, а это можно, только имея уже некоторое представление о состоянии его организма. Затем, имея объективные показания, первоначальную гипотезу, наблюдения больного и его опрос, врач уже может поставить диагноз.

Боткин в своей речи «Искусство в медицине» говорят: «Практическая медицина делится на науку я искусство». В основе различия в методах диагностики Боткина и Захарьина лежало именно это разделение. Захарьин считал главным в медицине искусство, Боткин — науку.

Боткин а своей преподавательской деятельности поставил себе цель — передать своим ученикам умение научно мыслить, он учил их наблюдать и анализировать, учил обобщать, делать из этих обобщений выводы, искать общие законы.

Захарьин отвергал какие-либо теоретические обобщения. Он говорил: «Намерен сообщить лишь то, что считаю фактически верным, я не коснусь теорий… ибо нет такой теории, против которой нельзя было бы возразить». Он отстаивал точку зрения, что клинический преподаватель должен «разбирать больных, не вдаваясь в гипотезы и теории».

Если мы вспомним «катехизисное» преподавание, которое было принято во время обучения Боткина и Захарьина в Московском университете, то поймем, почему Захарьин получил отвращение ко всяким теоретическим рассуждениям и пошел вслед за теми преподавателями, которые, как он видел, были хорошими диагностами и клиницистами благодаря своему инстинкту и опыту. Боткин же сумел в хаосе противоречивых теорий отобрать все важное, двигающее науку вперед, сумел построить действенную теорию, научить своих последователей методам, помогающим превращению медицины из искусства в науку.

Взгляд Боткина на значение интуиции в медицине выражен им в двух его выступлениях перед студентами в 1886–1887 годах. Он говорил:

«…Лечить больного, облегчать его страдания я, наконец, предупреждать болезнь — требует в настоящее время знания и искусства прилагать его. Это-то искусство, принадлежащее личности, и было так высоко в древности, что человек связывал его с понятием о божестве, с течением истории искусство утратилось вместе с отдельными личностями за неимением твердых научных основ. Существовавшее знание некоторых фактов, не подведенных под общие истины, не составляло науки; оно мало-помалу исчезало, искажалось под влиянием различных школ с различными взглядами…»

Дальше он говорят:

«Врачи прежнего временя, лишенные почтя совершенно тех способов исследования, которые в настоящее время составляют общую принадлежность каждого начинающего, путем опыта вырабатывали в себе способность наблюдать без всяких вспомогательных средств;

…способность делать заключения без участия сознательной мыслительной способности, без анализа, без строгой логической последовательности в постепенном развития мысли мы привыкли называть инстинктом; известно, какое громадное значение имеет это свойство нервных аппаратов в жизни животных.

Врач, делающий диагностику больного или заключение о его болезни, не имея достаточных фактов… действует по инстинкту.