Борис Воскресенский - Основы психиатрии. Учебник для студентов теологического, религиоведческого и других гуманитарных направлений и специальностей высших учебных заведений. Часть 1 : Понятие психического расстройства. Расстройства ощущений и восприятий.
1. В чем заключается принципиальное отличие психиатрии от психологии?
2. Охарактеризуйте поле и направленность деятельности священнослужителя и врача-психиатра.
3. Чем различаются клиническая и неклиническая психотерапия?
4. Правомерно ли утверждать право на существование православной, католической, исламской и т. д. психиатрии?
Раздел 3. Причины психических расстройств. Принципы классификации
1. «Расстройство» и «болезнь»
Клиническая медицина – это система наук о диагностике и лечении заболеваний. Каждая упоминаемая в классификациях болезнь в идеале подразумевает конкретную причину (этиологию: этиа – причина, логос (здесь) – учение), механизмы развития (патогенез: патос – страдание [44], генезис – происхождение), достоверные методы диагностики – в наши дни прежде всего высокотехнологичные инструментально-лабораторные – и свои, специфические для каждого заболевания, методы лечения. Но такая четкость, даже жесткость остается лишь идеалом, могущим перейти в прямолинейность, схематизм и догматизм. На практике в наши дни преобладает многофакторное понимание каждого из компонентов лечебно-диагностического процесса. В еще большей мере это относится к психиатрии, поскольку преобразование переживаний (психических процессов) в материалистически (анатомо-физиологически, физико-химически) описываемые процессы невозможно.
Все сказанное делает понятным, почему современная психиатрия избегает достаточно строгого понятия «болезнь». Она предпочитает термин «расстройство», понимая под ним комплекс симптомов, в большинстве случаев причиняющих страдание и препятствующих личностному функционированию. Таково определение, сформулированное Всемирной Организацией Здравоохранения – высшим координационным органом по медицине для большинства стран Европы и других континентов[45].
Кроме того «болезнь» располагается к «смерти» значительно ближе, чем «расстройство», и это, быть может, важнее всего в причинах «бегства от болезни», поскольку современное светское мировоззрение стремится вытеснять все некомфортное, неприятное, угрожающее. Недопустимым стало слово «проблемы» как указывающее почти на катастрофичность той или иной ситуации. При оценке сложной коллизии сегодня предпочитают ограничиваться «вопросами» и «вызовами». Мы в дальнейшем изложении будем использовать термины «болезнь», «заболевание», «расстройство» и «патология» как синонимы, памятуя при этом, что два последних слова действительно несут в себе наиболее широкий смысл.
2. Основные группы психических расстройств
Накопленные в ходе развития психиатрии клинические данные позволяют говорить о трех основных этиологических группах психических расстройств, причем они самым естественным образом могут быть сопоставлены с компонентами трихотомии.
Для удобства дальнейшего изложения преобразуем круговой графический образ трихотомии (схема 5) в прямоугольный («трехэтажный») с теми же телесностью (нижний этаж), душевными процессами (средний уровень) и духом (верхний прямоугольник). Обе конструкции – круговая и прямоугольная – по существу тождественны. Разделим основной (большой) прямоугольник срединной вертикальной чертой. Она разграничит окружающий мир (и исходящие из него внешние – экзогенные воздействия) и человека (здесь причины болезней эндогенные, т. е. зарождающиеся, развивающиеся в нем самом).
Схема 11. Принципы систематики психических расстройств
Нижний уровень – телесный в биологическом смысле. Возникающие на его поле расстройства имеют в основе анатомическое (макро- или микро-) поражение головного мозга. Они могут быть следствием внешних воздействий – левая часть прямоугольника (черепно-мозговые травмы, воспалительные процессы, интоксикации – отравление какими-либо веществами, поступившими извне, – промышленные яды, препараты бытовой химии и т. п., асфиксия – удушение и др.). Правое поле заполняется сходными по симптоматике проявлениями, истоки которых зарождаются «внутри человека» – опухоли и атрофии головного мозга, большинство случаев нарушений мозгового кровообращения и др. На психиатрическом языке все эти заболевания называются органическими. Опережая клинические описания, заметим, что «органическое» в психиатрии – это не только (и даже не столько) деструкция мозга, сколько характерные, особые психопатологические расстройства. Понятие органического в психиатрии – клиническое, а не чисто биологическое.
Средний уровень – «душевный». Важнейшую роль в этой сфере играют эндогенные (точнее эндогенно-функциональные или, как их осторожно определяют в наши дни, неорганические) заболевания – различные расстройства шизофренического и аффективного спектров – правая сторона прямоугольника[46].
Категория эндогенности подразумевает, что для возникновения этих заболеваний не имеют сколько-нибудь существенного значения ни физические повреждения мозга, ни его биологические дефекты, ни обстоятельства жизни больного – психологические факторы, стрессы. Большинством людей, не связанных с психиатрией, это понятие принимается с трудом, поскольку здравому человеческому смыслу свойственно искать ответ на вопрос «почему», в данном случае применительно к причинам болезни. Но, повторим, патология этой группы не выводится ни из телесных страданий, ни из обстоятельств жизни, и поэтому как бы несет в себе элемент фатальности. Но и здесь может быть найден биологический коррелят – наследственная отягощенность[47]. Она не прямолинейна, а опосредуется многими дополнительными факторами. Анатомо-физиологические отклонения, выявляемые у этого контингента, неспецифичны.
Левая часть среднего прямоугольника вмещает в себя преходящие (более или менее кратковременные, но иногда и затяжные) расстройства экзогенной природы, т. е. развивающиеся вследствие внешних воздействий, воспринимаемых телом. Под ними прежде всего понимаются соматические – телесные заболевания. Головной мозг при них грубо не повреждается[48].
Верхний этаж схемы – уровень духовных, ценностных воздействий. В его левой половине располагаются заболевания, вызванные психическими травмами, «превратностями судьбы», как выражались на рубеже XIX–XX веков. Позднее стали использовать термин «психогенные заболевания», «психогении». В наши дни их определяют как расстройства, связанные со стрессом[49].
Схема 12. Соотношение клинического и христианского подходов к систематике психических расстройств
a. Церебральный – от cerebrum – головной мозг.
b. Для наглядности упрощая эту схему по сравнению с предыдущей (но нисколько не погрешая против клинической истины), мы располагаем в этом квадрате и «экзогенные» расстройства из схемы 11.
Потеря близких, семейные, служебные конфликты, другие жизненные несчастья и неудачи – вот далеко неполный перечень по-бытовому определяемых причин нервно-психических расстройств этой группы. Все это – особые, чрезвычайные события, нечасто возникающие на протяжении жизни.
Однако существуют люди с особым душевным (психическим) складом, которые на самые обычные, повседневные ситуации реагируют слишком остро – агрессивно, тревожно-капитулянски, перепадами настроения, эгоцентрически-обидчиво; возможны и другие проявления[50]. Для них отведена правая половина верхнего прямоугольника. Психиатрически-академически их называют психопатами, отсюда в схеме – «психопатии». Современное официальное наименование этой патологии – расстройства личности[51].
Параллелизм между узко специальным клиническим подходом и универсальной трихотомией самым естественным образом закрепляется и конкретизируется своеобразной евангельской «систематикой болезней», представленной в Ин 9:3: «…не согрешил ни он, ни родители его, но это для того, чтобы на нем явились дела Божии»[52] (схема 12). «Не согрешил» – это и есть собственно душевные, эндогенно-функциональные заболевания. В развитие этой евангельской формулы за «согрешил» правомерно будет усматривать (наполняя эту оценку клиническим содержанием, а не назидательностью, не бытовым морализаторством) психопатологические расстройства внешнего круга (прежде всего стрессовые, психогенные). Телеснообусловленные (внутренний круг) заболевания интерпретируются в этой системе как смешанные. Индивидуальное, личностное, душевное предрасположение к определенным психическим расстройствам обнаруживает себя при воздействии многообразных физически-биологических факторов. Черепно-мозговые травмы, интоксикации (включая зависимости от алкоголя, наркотических и прочих веществ), инфекционные заболевания, «нездоровый» образ жизни и многое-многое другое – все это выступает как причина нервно-психических расстройств вследствие неосмотрительности самого человека. (Необходимо учитывать условность и вариабельность этих соотношений.)
