Борис Воскресенский - Основы психиатрии. Учебник для студентов теологического, религиоведческого и других гуманитарных направлений и специальностей высших учебных заведений. Часть 1 : Понятие психического расстройства. Расстройства ощущений и восприятий.
Схема 7. Психология
3. Понятие психического расстройства. Расстройства продуктивные и негативные, психотические и непсихотические
«Языковая модель» позволяет конкретизировать, сделать реальностью понятие болезни, как соматической, так и психической (ведь и телесные болезни признаются не во всех мировоззренческих и религиозных системах).
Напомним, что слово «жить» (также как и слово «я») включено в антропологический перечень А. Вежбицкой (вновь обращаемся к табл. 2 и схеме 6). В полном 60-словном перечне оно стоит рядом со словом «смерть» и этим экзистенциально-антропологически указывает вектор земного человеческого существования, что в медицинском, клиническом контексте преобразуется в понятие болезни как особого изменения, регресса, разрушения, распада до того нормальных, здоровых-сохранных структур и функций (во «внутренней», соматической медицине это воспаление, аллергические реакции, склеротические и опухолевые процессы, атрофии и т. д.). Таким образом, понятие болезни и, увы, сам процесс, повторим, через слово «смерть» уже заложены в историческом человеке. По этому же универсальному пути движутся и психические расстройства.
Ослабление или исчезновение психических процессов, изначально присущих человеку, зафиксировано в понятии негативной симптоматики, таковы, например, апатия – опустошение эмоциональности, амнезия – потеря памяти. Но любое заболевание, и телесное, и психическое, на первых этапах чаще проявляется позитивной симптоматикой (или продуктивной, для простоты будем употреблять эти определения как синонимы, хотя это не совсем точно), симптомами, говоря весьма обобщенно, возбуждения, раздражения. Таковы, например, галлюцинации – «видения», «голоса», бред – болезненно неправильные мысли, депрессия – особое угнетение настроения и всего психического тонуса. Но применительно к психиатрии продуктивная симптоматика – это не столько усиление нормальных психических процессов, сколько появление переживаний, в норме не встречающихся, качественно, принципиально новых [29].
На схеме 8 представлены некоторые клинические формы продуктивных и негативных расстройств. Приводимый перечень не охватывает всего многообразия психопатологической симптоматики. Расположение секторов и кругов в схемах 7 и 8 аналогично (но лишь до определенной степени): тем или иным психическим процессам соответствуют (очень условно) «свои» психопатологические расстройства. К относительности этих параллелей мы будем не раз возвращаться в последующем изложении, а впервые – несколькими строками ниже.
В образной форме продуктивные расстройства можно видеть на рисунке, представленном на авантитуле. Несомненно, что изображенный на нем человек – душевнобольной. На это указывает весь его облик, прежде всего бег с экспрессией невыносимого мучения. Страдальчески зажатые руками уши свидетельствуют о слуховых галлюцинациях. Нити, тянущиеся к конечностям и туловищу, означают переживание стороннего воздействия, источник которого – некие внешние по отношению к личности больного силы. Это и таинственная, висящая в воздухе рука, и в то же время головной мозг – контур, в который вписана рука. Круги-спирали наверху по периферии рисунка символизируют некоторые всеобщие, универсальные психические переживания (их можно понимать как архетипы по К. Г. Юнгу), как нормальные, так и патологические. Последние в данном случае выступают как бред воздействия – одно из наиболее распространенных психопатологических расстройств. Рисунок настолько выразителен, что, по нашему мнению, мог бы стать эмблемой клинической психиатрии.
Схема 8. Психопатология (основные группы расстройств)
На рис. 8 образно представлена негативная симптоматика. Лицо-маска, находящаяся в руках одного из персонажей, – изначальная здоровая психика – душа, которая в результате болезни утрачена, на месте, где ей должно находиться – голый лицевой череп с пустотой, провалами глазниц, носа, рта – это и есть «душевная пустота» – негативная симптоматика. Спираль-тоннель со светлым кругом в центре напоминает завитки на рисунке «продуктивная симптоматика», т. е. также обозначает универсальность-архетипичность психопатологических расстройств.
Рисунок 8. Негативная симптоматика
Для наглядности представим описываемые соотношения продуктивной и негативной симптоматики на примере детского калейдоскопа. С игрушечной фабрики (из рук Творца) он был выпущен с определенным рисунком, узором. Но вот трубка начинает поворачиваться (дебют заболевания, начальные этапы), и в окошке возникают новые композиции, может быть, интересные, необычные, но изготовителем не предусмотренные (продуктивная симптоматика), и со временем (медленно или катастрофически быстро, что зависит от темпа течения заболевания) разрушающие всю конструкцию. По ходу этого процесса стеклышки бледнеют, тускнеют, выпадают (нарастание негативной симптоматики). Какие из них преобразуются, повреждаются больше и в какой последовательности – это зависит от природы, от причин заболевания[30]. Таким образом, когда врач-психиатр ставит диагноз, он определяет, по каким закономерностям меняется психика больного, а медицинская наука – клиническая психиатрия имеет своим предметом изучение болезненных – психопатологических – переживаний в их связи с особенностями личности больного. Зная «закономерности» формирования и видоизменения галлюцинаций, навязчивостей, эмоциональных и всех других психопатологических расстройств, врач-психиатр в диагностическом процессе (прежде всего в ходе беседы с больным) «внутренне воспроизводит» (термин наш. – Б. В.) – но ни в коем случае не переживает сам! – соответствующие симптомы и синдромы. То есть он делает это с пониманием, со знанием дела: с недирективной помощью-подсказкой больному в его бредовых высказываниях, с сопереживанием его депрессии, со снисходительностью к его благодушию, с исключительно диагностически оправдываемым (и ни в коем случае не затрагивающим сколько-нибудь ощутимо личность больного) провоцированием раздражения или слабодушия. Этими и другими подобными им подходами-приемами доктор выясняет у пациента все особенности его болезненных переживаний. В этом смысле правомерно будет утверждать, что в психиатрии психикой врача познается психика больного. Это и есть психиатрическая клиническая феноменология [31].
Психические расстройства можно разделить на две группы и по другому основанию, которое, впрочем, в определенной мере перекликается с предыдущим. Продуктивные расстройства в ансамбле с соответствующими им негативными (смысловой-содержательный акцент делается на первых) называют психотическими (производное от слова «психоз»). Этим еще раз подчеркивается их принципиальная несопоставимость с нормальными психическими процессами, их «качественно» особая, «иная» сущность. Не всегда, но очень часто (особенно при остро развившихся болезненных состояниях или же давних, хронических, протекающих неблагоприятно) имеют место грубые, очевидные и для неспециалиста нарушения поведения, вплоть до социально опасного, и некритичность – убежденность в обоснованности и реальности психопатологических переживаний, непонимание их болезненности.
Непсихотические рассстройства – «количественные», это изменение интенсивности (усиление, ослабление) нормальных психических процессов. Легкая, преходящая раздражительность, неглубокие колебания настроения, внимания и т. п. могут быть и индивидуально-личностной (или возрастной) особенностью, и реакцией на какое-либо воздействие, оставаясь вне пределов психической патологии, не деформируя сколько-нибудь существенно «калейдоскоп» душевных процессов, и начальными, мягкими симптомами серьезных душевных заболеваний. Последнее обстоятельство оправдывает обособление непсихотических расстройств, оно оказывается одним из инструментов ранней диагностики[32]. Для правильной оценки этих состояний необходим анализ целостной клинической картины.
Представленная на схеме 5 (см. с. 16) графическая композиция трихотомии подразумевает определенный тип иерархически организованных взаимоотношений психики (души и духа) и тела, при котором психика оказывается «выше» тела[33]. Человек способен сознательно (здесь – психически) управлять своим, повторим, увы, бренным телом – понимать его, руководить им, преодолевать его немощи, страдания, хотя бы в своем отношении к ним. В этом смысле психика «сильнее» тела, реально или потенциально[34].
