Елена Павлова - Укротители лимфоцитов и другие неофициальные лица
Объясняю, о чем речь. Вы-то, возможно, думали, что наши клетки такие же идеально лысые, как в учебнике по биологии за десятый класс? Как бы не так! На каждой клетке нашего организма, будь то мышечная ткань, или печень, или кожа, торчат тысячи и тысячи молекул. Эти молекулы предназначены для передачи сигналов между клетками, регуляции обмена веществ в соответствии с изменениями окружающей среды и многих других полезных вещей, без которых клетка не развилась бы в нормальную, погибла бы во цвете лет или не смогла бы правильно выполнять свою функцию (кстати, если кому-то интересно, то одной из отличительных особенностей раковых клеток является значительное изменение количественного состава этих разнообразных поверхностных молекул, их конфигурации и химического строения).
Но среди сотен и тысяч видов этих молекул нас на данный момент интересуют лишь несколько, называемых комплексом тканевой совместимости (у них еще много названий, но я буду использовать для простоты наиболее распространенную аббревиатуру HLA[6]). А почему они нас интересуют? А потому, что молекулы HLA – это своего рода паспорт клетки. Все клетки организма несут один и тот же набор HLA, а вот между организмами эти наборы могут разниться. Клетки нашей иммунной системы производят постоянный досмотр вверенных им территорий, чтобы отлавливать злокачественно измененные (да-да, у каждого нормального человека в организме за сутки образуется до нескольких сотен потенциально раковых клеток, но все они изымаются из оборота нашей иммунной системой) и пораженные вирусами клетки.
На сигнал выскочившей из-за угла клетки – натуральной убийцы (и не надо поднимать брови, они действительно так называются – Natural Killers) любая клетка нашего организма сует ей под нос свой HLA. “Извините, ошибочка вышла”, – хлопает убийца мирную клетку по плечу, распознав “свой” HLA с помощью специальных рецепторов, и отправляется приставать к другим, разыскивая те, у которых HLA кривой, поддельный, порванный на сгибах и вообще подозрительный со всех сторон.
Точно так же, с небольшой лишь разницей в механизмах взаимодействия и уничтожения чужаков, поступает еще ряд клеток организма. Например, лимфоциты. Клетку с поддельным “паспортом” без сожаления и дальнейших разбирательств уничтожат – в этом смысле наш организм очень жесткая штука. А теперь – что получается при трансплантации? В организм попадает целый орган, чьи клетки с чужими “паспортами” – просто какой-то набитый мексиканцами фургон, пересекший границу штата Нью-Мексико. И иммунные клетки пациента начинают атаковать пересаженный орган в полной уверенности, что защищают организм от понаехавших тут чужеродных, тогда как на самом деле уничтожают гастарбайтеров, кроме которых выполнять в этом организме необходимую работу вроде фильтрации крови или ее перегонки по сосудам стало некому. Поэтому у врачей есть два пути: с одной стороны, попытаться обмануть клетки иммунной системы, подсунув им орган с очень похожим HLA. Чем похожее, тем лучше, поскольку тогда появляется шанс, что эти “засланцы” обманут радетелей организменной чистоты – макрофагов, лимфоцитов, натуральных киллеров – или по крайней мере не вызовут столь бурной и однозначной реакции, какую вызвали бы клетки с совсем уж очевидно “неместными” HLA.
Второй вариант борьбы с иммунным убийством трансплантированного органа – обеспечить организму бесперебойные поставки веществ, которые будут выводить из строя собственные иммунные клетки, уничтожать их, ослаблять и всячески снижать их активность. Такое лечение называется иммуносупрессивным, а препараты, соответственно, иммуносупрессантами или иммунодепрессантами. На практике используются оба пути одновременно, потому что паспорт паспортом, но, во-первых, действительно не всегда удается найти человека со стопроцентным совпадением HLA (даже напротив, такое совпадение – огромная и счастливая редкость), а во-вторых, и с безупречным поддельным паспортом можно заподозрить в клетках чужаков, поскольку, как мы помним, на клетках трансплантата не только HLA присутствует, но и куча других молекул, которые могут слегка разниться от организма к организму. Проще говоря, у каждой подсадной клетки к не очень подозрительному паспорту может прилагаться весьма подозрительная борода, странно бегающие глаза, а то и чего похуже. Да, а где же мы? А мы отвечаем за правильный подбор фальшивых паспортов.
Вообще у каждого человека есть десять основных генов гистосовместимости – пять пар, в каждой из которых один ген получен вами от папы, а другой от мамы. Для трансплантации органов, в отличие от трансплантации костного мозга, важны три пары, то есть шесть генов HLA, и мы их определяем вовсе не с помощью кирки и такой-то матери, а вполне современными методами, которые позволяют прочитать HLA прямо с ДНК или посмотреть, что там на поверхности клеток в соответствии с этими генами повылезло. И после этого потенциальный получатель почки-сердца-печени или чего-нибудь другого вносится в лист ожидания на соответствующий орган.
А что же доноры? Тут тоже есть два варианта. Первый – дожидаться, пока кто-то погибнет. В этом случае нам доставляют в любое время суток ткани от потенциального донора, и, пока врачи держат его на аппаратах искусственного кровообращения, мы проводим все ту же типизацию HLA. Шесть диагностированных нами HLA-молекул (а все они имеют буквенно-цифровое обозначение – вот я, например, счастливая обладательница A*03 и А*24 в первой паре, B*27 и еще какого-то гена, сейчас не помню, во второй, ну и в третьей тоже что-то довольно скучное и частое), так вот, определенные нами гены заносятся в специальную программу, и она на основе целого ряда фактов, включая HLA, группу крови и длительность ожидания, предлагает список потенциальных реципиентов. Вмешаться в работу программы, как и повлиять на положение человека в списке (порядок тоже определяется всеми вышеперечисленными фактами и некоторыми другими), невозможно, а следовательно, исключена и вероятность корыстного использования своей причастности к процессу любого, кто к нему действительно причастен.
И вот, когда пара донор – реципиент выбрана, мы получаем еще одну пробирку крови от реципиента органа и проводим последний тест на совместимость, так называемый кросс-метч, или, коротко, XM (икс-эм), когда клетки донора смешиваются с сывороткой, полученной из крови будущего реципиента. И если клетки выживают, значит, орган действительно подходит, о чем мы с радостью и сообщаем хирургам, которые, уже чисто вымытые и накрепко обработанные антисептиком, нетерпеливо переминаются с ноги на ногу у операционного стола.
Кстати, параллельно кровь донора проверяют на ряд заболеваний (правда, делаем это уже не мы, а наши коллеги из других лабораторий), которые являются абсолютным противопоказанием к трансплантации. Например, нельзя пересаживать орган при онкологических заболеваниях у донора, при гепатите С и ВИЧ.
При пересадке органов от погибших доноров колоссальное значение имеет время, потому что чем дольше почка остается без кровотока – настоящего, полноценного кровотока, – тем меньше ее работоспособность. И еще одно небольшое замечание, потому что мне очень нравится, как в Чехии решен именно этот момент: потенциальным донором органов является любой человек. То есть вам не надо совершать сложных па, искать нотариуса и подтверждать, что вы в твердом уме и ясной памяти, а потому хотите, чтобы любимая фарфоровая супница после вашей кончины отошла внукам, а недоиспользованные ваши почки достались тем, кто в них нуждается. Напротив, для того чтобы не быть донором, нужно выйти на определенную страницу в интернете и заполнить заявление об отказе от донорства, после чего вас занесут в специальный регистр. Имя любого умершего человека, который мог бы оказаться донором, проверяется по этому регистру, прежде чем врачи приступают к типизации его тканей и подготовке потенциальных реципиентов к операции. Поэтому пациент, личность которого не удалось установить, никогда не станет донором – ведь мы не можем проверить, не находится ли он случайно в списке отказников.
В любом случае на то, станет ли человек после смерти донором органов, может повлиять его семья. То есть, если в отказниках человека нет, но семья против, несмотря на отсутствие законодательно подтвержденного права родственников налагать вето на использование органов, в силу вступают нормы врачебной этики, и никто против воли семьи не пойдет. Кстати, даже на моей короткой памяти вето на трансплантацию со стороны семьи не редкость.
И еще о семье. В случае с почками кроме пересадки от погибшего донора есть и другой вариант, наш любимый. Это пересадка органа от донора живого. И любим мы его в первую очередь за то, что почка от живого донора приживается в разы лучше, отторжений дает меньше, работает дольше. А почему? А потому, что, во-первых, у нас есть возможность провести тесты на совместимость несколько раз вместо одного, с чувством, с толком, с расстановкой, а не в дикой спешке в три часа утра (вообще любопытно: и рождаться, и умирать люди почему-то предпочитают ночью), когда над бедным дежурантом висит укоризненное молчание хирургов и нефрологов, которые – он знает, знает – ждут его звонка и припомнят ему каждую потраченную минуту.
