Правильные ошибки. Наука о том, как добиваться успеха - Amy C. Edmondson
Умные неудачи дают новые ценные знания. Они приносят открытия. Они происходят, когда эксперименты необходимы просто потому, что ответы на вопросы не могут быть известны заранее. Возможно, конкретная ситуация не встречалась ранее, а возможно, человек действительно стоит на передовой открытия в какой-либо области исследований. Открытие новых лекарств, запуск радикально новой бизнес-модели, разработка инновационного продукта, или тестирование реакции покупателей на совершенно новом рынке - все это задачи, которые требуют разумных неудач, чтобы добиться прогресса и успеха. Пробы и ошибки - распространенный термин, обозначающий тип экспериментов, необходимых в таких ситуациях, но это неверное название. Ошибка подразумевает, что изначально существовал "правильный" способ сделать это. Интеллектуальные неудачи - это не ошибки. В этой книге мы подробно рассмотрим это и другие важные различия, которые мы должны сделать, если хотим научиться использовать неудачи с пользой.
Решение головоломки
В тот день в зале Уильяма Джеймса, глядя на провал, отображаемый на экране моего старенького Mac, я пытался мыслить ясно, отгоняя беспокойство, которое только усиливалось по мере того, как я представлял себе момент, когда мне, ничтожному аспиранту, придется сказать уважаемому Ричарду Хакману, что я ошибся, что результаты авиации не работают в здравоохранении. Возможно, это беспокойство заставило меня глубоко задуматься. Переосмыслить, что могут означать мои результаты.
Действительно ли лучшие команды допускают больше ошибок? Я подумал о необходимости общения между врачами и медсестрами для безошибочного оказания помощи в этой вечно сложной и индивидуальной работе. Этим врачам нужно было просить о помощи, перепроверять дозы, высказывать сомнения по поводу действий друг друга. Они должны были координировать свои действия на лету. Нелогично, что хорошая командная работа (а я не сомневался в достоверности данных моего опроса) приведет к увеличению числа ошибок.
Почему бы еще лучшим командам не иметь более высокий процент ошибок?
Что, если бы эти команды создали более благоприятную рабочую среду? Что, если бы они создали атмосферу открытости, в которой люди чувствовали бы себя способными высказаться? Что, если бы такая атмосфера способствовала тому, чтобы открыто и честно говорить об ошибках? Ошибаться - это человеческое. Ошибки случаются - вопрос лишь в том, замечаем ли мы их, признаем и исправляем. Может быть, хорошие команды, внезапно подумал я, не совершают больше ошибок, может быть, они больше сообщают о них. Они плывут против широко распространенного мнения об ошибках как о признаках некомпетентности, что заставляет людей повсеместно подавлять признание ошибок (или отрицать ответственность за них). Это препятствует систематическому анализу ошибок, который позволяет нам учиться на них. Это понимание в конечном итоге привело меня к открытию психологической безопасности, и почему она имеет значение в современном мире.
Иметь такое представление было далеко не так просто, как доказать его. Когда я предложил эту идею Люциану Липе, он поначалу отнесся к ней крайне скептически. Я был новичком в команде. Все остальные имели высшее медицинское или сестринское образование и глубоко понимали, как ухаживать за пациентами, чего я никогда не смогу сделать. Мое чувство неудачи усугубилось перед лицом его увольнения. То, что в эти напряженные моменты Люциан напомнил мне о моем невежестве, было вполне объяснимо. Я предположил, что в группах существует перекос в отчетности, что ставит под сомнение основную цель исследования - дать точную оценку реальной частоты ошибок в больничном уходе. Но его скептицизм оказался подарком. Он заставил меня удвоить усилия, чтобы подумать о том, какие дополнительные данные могут быть доступны для поддержки моей (новой и все еще шаткой) интерпретации неудачных результатов.
Мне пришли в голову две идеи. Во-первых, поскольку в целом исследование было посвящено ошибкам, когда я редактировал опросник команды, чтобы сделать его формулировку подходящей для работы в больнице, я добавил новый пункт: "Если вы совершите ошибку в этом подразделении, это не будет воспринято против вас". К счастью, этот пункт коррелировал с показателями выявленных ошибок: чем больше людей верили в то, что за допущенную ошибку их не осудят, тем выше был уровень выявленных ошибок в их подразделении! Может ли это быть совпадением? Я так не думал. Этот пункт, как показали последующие исследования, в значительной степени предсказывает, будут ли люди высказываться в коллективе. Это, а также несколько других вторичных статистических анализов полностью соответствовали моей новой гипотезе. Когда люди считают, что их ошибки будут использованы против них, они не хотят о них сообщать. Конечно, я и сам это чувствовал!
Во-вторых, я хотел получить объективную информацию о том, существуют ли ощутимые различия в рабочей обстановке в этих группах, несмотря на то что все они работают в одной системе здравоохранения. Но я не мог сделать это сам: Я был предвзято настроен в пользу того, чтобы найти такие различия.
В отличие от Люциана Липа с его первоначальным скептицизмом, Ричард Хакман сразу же признал правдоподобность моих новых аргументов. При поддержке Ричарда я нанял ассистента-исследователя Энди Молински, чтобы он тщательно и без предубеждений изучил каждую из рабочих групп. Энди не знал, в каких группах было больше ошибок и какие из них получили больше баллов по результатам командного опроса. Он также не знал о моей новой гипотезе. По терминологии исследователей, он был дважды слепым. Я просто попросил его попытаться понять, каково это - работать в каждом из подразделений. Итак, Энди наблюдал за каждым отделением в течение нескольких дней, спокойно наблюдая за тем, как общаются люди, и опрашивая медсестер и врачей во время перерывов, чтобы узнать больше о рабочей обстановке и ее различиях в разных отделениях. Он делал заметки о том, что наблюдал, в том числе записывал то, что люди говорили о работе в своем отделении.
Без всякой подсказки с моей стороны Энди сообщил, что больничные отделения, в которых проводилось исследование, оказались совершенно разными в качестве мест для работы. В некоторых из них люди открыто говорили об ошибках. Энди процитировал медсестер, которые говорили такие вещи, как "определенный уровень ошибок будет иметь место", поэтому "некарательная среда" необходима для хорошего ухода за пациентами. В других отделениях открыто говорить об ошибках было практически невозможно. Медсестры объясняли, что совершить ошибку - значит "попасть в беду" или оказаться "на скамье подсудимых". Они рассказывали, что чувствовали себя приниженными, "как будто я был двухлетним ребенком", когда что-то шло не так. Его отчет был музыкой для моих ушей. Это был именно тот тип различий в рабочей обстановке, о котором я подозревал.
Но коррелировали ли эти различия в климате с показателями ошибок, которые так кропотливо собирали медицинские исследователи? Одним словом,
