Алексей Тополянский - Справочник практического врача. Книга 1
Рентгенологическая картина остеоартроза любой локализации складываются из сужения суставной щели (признак, обязательный для постановки диагноза), склероза субхондральной кости и остеофитов.
Изменения показателей крови и мочи для остеоартроза не характерны.
Диагноз. Клинические признаки остеоартроза – боли в суставах, возникающие в конце дня и (или) в первую половину ночи (1) либо после механической нагрузки, уменьшаясь в покое (2); деформация суставов за счет костных разрастаний, включая узелки Гебердена и Бушера (3). Рентгенологические критерии – сужение суставной щели, остеосклероз и остеофитоз. Для постановки диагноза «остеоартроз» обязательно наличие первых двух клинических и рентгенологических критериев (Беневоленская Л. Н. и др., 1993).
Лечение. Радикальных методов лечения остеоартроза не разработано. Большое значение имеют профилактические мероприятия: своевременное выявление и устранение (или уменьшение выраженности) факторов, способствующих развитию заболевания, например коррекция ортопедических дефектов, снижение избыточной массы тела и т. д. При остеоартрозе нижних конечностей, проявляющемся лишь болью после длительной ходьбы, основное значение имеет уменьшение нагрузок на пораженный сустав, сокращение продолжительности ходьбы, стояния. При определенных видах труда (подъем и переноска тяжестей, длительное стояние на ногах и т. п.) желательно изменение профессии.
В качестве симптоматической терапии используют нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак 75-150 мг в сутки, ибупрофен 1,2–1,8 г в сутки, мелоксикам 7,5-15 мг в сутки, нимесулид 100–200 мг в сутки и др.). Предпочтение отдают препаратам с наименьшим риском развития побочных эффектов. При наличии выпота в полость коленного сустава возможно внутрисуставное введение глюкокортикоидов (гидрокортизон, метилпреднизолон). Следует иметь в виду, что длительная терапия нестероидными противовоспалительными средствами, так же как и частое введение кортикостероидов в полость сустава (более 4 введений за год в один сустав), при остеоартрозе нецелесообразна.
Для патогенетической терапии используют лекарственные средства с хондропротективным действием – глюкозамин сульфат (1,5 г в сутки, курс 6 нед, интервал 1–2 мес), хондроитин сульфат (1,5 г в сутки в течение 3 мес с последующим снижением дозы до 1 г в сутки). Эти препараты, представляющие собой структурные компоненты нормального гиалинового хряща, при систематическом приеме уменьшают клинические проявления остеоартроза любой локализации через 2–8 нед от начала терапии. После прекращения лечения эффект сохраняется в течение 2–3 мес. Хондропротективным, хондростимулирующим и регенеративным действием обладает комплексный гомеопатический препарат Цель Т, применяемый сублингвально (1 г 3–5 раз в сутки), парентерально (по 2 мл 2 раза в нед п/к, в/м, в/в), местно в виде мази.
Гонартрозу и коксартрозу часто сопутствуют изменения околосуставных мягких тканей этих анатомических областей (периартриты), которые усиливают болевые ощущения и требуют соответствующего лечения (см. Ревматические заболевания околосуставных мягких тканей). При частом рецидивировании или стойком синовите (на ранних стадиях гонартроза) показана артроскопия и при выявлении хондром – частых причин этих явлений – удаление их.
ЛФК при коксартрозе и гонартрозе проводят только в положении лежа или сидя, физические нагрузки на эти суставы должны быть уменьшены. Бег, длительная ходьба противопоказаны; целесообразно плавание. На ранних стадиях болезни при отсутствии синовита могут оказаться полезными бальнео– или грязелечение.
При значительных нарушениях функции пораженного сустава, стойких болевых ощущениях проводят различные хирургические операции, в том числе эндопротезирование тазобедренных и коленных суставов.
РЕВМАТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОКОЛОСУСТАВНЫХ МЯГКИХ ТКАНЕЙ – заболевания сухожилий (тендиниты, тендовагиниты), связок (лигаментиты), мест прикрепления этих структур к костям (энтезопатии), синовиальных сумок (бурситы), апоневрозов и фасций (апоневрозиты и фасцииты) воспалительного или дегенеративного характера, не обусловленные прямой травмой, ранением, инфекцией или опухолью. Являются одними из наиболее частых причин болевых ощущений в области суставов и затруднений движений в них.
Ниже приводятся наиболее распространенные заболевания этой группы.
Плечелопаточный периартрит. Характерная клиническая картина – боль и ограничение движений в плечевом суставе – может наблюдаться при повреждении самых разных периартикулярных структур. Чаще других имеет место изолированное или комбинированное поражение сухожилий надостной и двуглавой мышц, а также субакромиальной сумки. Умение выявлять точную топику поражения предопределяет успех лечения.
Поражение сухожилия надостной мышцы может протекать в виде простого тендинита, кальцифицирующего тендинита и надрыва (разрыва) сухожилия. Простой тендинит надостной мышцы – наиболее частая форма плечелопаточного периартрита. Диагностика базируется на выявлении болезненности при напряжении надостной мышцы, что создается при попытке отведения руки больного против сопротивления врача. Характерен симптом Дауборна: активное отведение руки до 60° безболезненно, затем на ограниченном участке (70–90°) возникает резкая боль (из-за сдавления сухожилия между клювовидным отростком лопатки и головкой плечевой кости), а при дальнейшем отведении руки боль проходит. При кальцифицирующем тендините надостной мышцы, что выявляется при рентгенографии плечевого сустава, боль обычно более сильная, отмечается и в покое, а ограничения движений в плечевом суставе более значительные. Детальное исследование выявляет, однако, признаки изолированного поражения сухожилия надостной мышцы. Данная патология развивается преимущественно у лиц молодого и среднего возраста. При надрыве (или разрыве) сухожилия надостной мышцы, возникающем чаще у пожилых людей после подъема тяжести или неудачного падения с опорой на руку, помимо боли и ограничения движений, характерна невозможность удержать отведенную руку (симптом падающей руки). При наличии такой клинической картины обязательным является артрография плечевого сустава, так как в случае полного разрыва должно проводиться хирургическое лечение.
Тендинит двуглавой мышцы плеча характеризуется стойкими болевыми ощущениями в переднебоковой области плечевого сустава, значительной болезненностью при пальпации сухожилий бицепса и болями, возникающими при напряжении этой мышцы (т. е. в случаях сгибания супинированного предплечья против сопротивления).
Бурсит субакромиальной сумки чаще является не самостоятельным заболеванием, а следствием распространения изменений со стороны соседствующих с нею сухожилий надостной и двуглавой мышц. Именно комбинированное поражение этих структур объясняет наличие выраженной боли, значительно ограничивающей практически все движения (картина так называемого блокированного или «замороженного» плеча). Рентгенологически в ряде случаев выявляется обызвествление в области субакромиальной сумки.
Периартрит локтевого сустава. Наиболее частые периартикулярные заболевания в области локтевого сустава – энтезопатии в районе надмыщелков плечевой кости и воспаление сумки (бурсит) локтевого сустава.
Энтезопатии сухожилий, прикрепляющихся к надмыщелкам плечевой кости, составляют патологическую основу клинического синдрома, известного как «локоть теннисиста». Боль отмечается чаще в области наружного надмыщелка, где прикрепляются разгибатели пальцев и супинатор предплечья, усиливается при любых напряжениях этих мышц. Боль в области медиального надмыщелка плечевой кости обусловлена обычно энтезопатиями сухожилий сгибателей пальцев и мышц кисти.
Диагноз бурсита локтевого сустава обычно не вызывает трудностей. Он устанавливается при наличии характерного баллотирующего при пальпации выпячивания над локтевым отростком.
В области лучезапястного сустава наиболее часто отмечаются тендовагиниты.
Тендовагинит де Кервена характеризуется поражением длинной отводящей и короткой разгибательной мышц большого пальца в месте их прохождения через костно-фиброзный канал на уровне шиловидного отростка лучевой кости. Проявляется болью при движениях большого пальца, небольшой припухлостью в области «анатомической табакерки».
Периартрит тазобедренного сустава одна из частых причин болевых ощущений в области этого сустава. Болевой синдром имеет в ряде случаев характерные особенности – боль в покое отсутствует (она возникает лишь при лежании на больном боку или в положении сидя – нога на ногу), возникает при первых шагах, но затем при ходьбе постепенно уменьшается и проходит совсем. При пальпации определяется локальная болезненность в области большого вертела. При рентгенографии можно иногда обнаружить бахромистость контуров большого вертела, линейные тени обызвествлений сухожилий прикрепляющихся к нему мышц или расположенных здесь синовиальных сумок.
