Алексей Тополянский - Справочник практического врача. Книга 1
КТ чувствительнее, чем УЗИ, при обструкции желчных путей и точнее в определении ее уровня. Однако причина обструкции распознается не всегда. Детали морфологии нередко лучше отображается благодаря инвазивным эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) и чрескожной чреспеченочной холангиографии. Перспективна магнитнорезонансная холангиопанкреатография (МРХПГ), отображающая желчное дерево и панкреатический проток без контрастирования (чувствительность и специфичность при холелитиазе превышает 90 %). Эти методы также помогают выбрать способ дренирования (чреспеченочный или через общий желчный проток) и предоставляет информацию о состоянии панкреатических протоков.
Эхографией чаще всего ограничивается визуализация при диффузных поражениях паренхиматозных органов брюшной полости. Ее используют как начальный метод при очаговых поражениях, позволяющий выявить более 2/3 патологических очагов в печени и отличить солидные очаги от кист и фокального жирового гепатоза. При хроническом панкреатите этот метод превосходит КТ в определении калибра панкреатического протока и отображает псевдокисты. Визуализируется большинство опухолей головки поджелудочной железы. Распознаются неорганные опухоли брюшной полости, в том числе диссеминации опухолей по брюшине, особенно у худых больных и при осложнении асцитом (в остальных случаях предпочтительнее КТ).
КТ с контрастированием вручную нередко недостаточно чувствительна для обнаружения очаговых поражений паренхиматозных органов. Она превосходит УЗИ при опухолях тела и хвоста поджелудочной железы и специфичнее, чем УЗИ, при гемангиомах печени. При КТ не обнаруживаются очаговые поражения печени размером меньше 1 см и большинство их размером 1–2 см, тогда как при УЗИ визуализируются некоторые очаги размерами 2–3 мм. При спиральной КТ в венозной фазе болюсного контрастирования распознается 90 % очагов размером более 1 см и 50 % очагов меньше 1 см, а в артериальной фазе дополнительно выявляются гиперваскулярные метастазы ряда опухолей в печень и опухоли поджелудочной железы размером 1–2 см. С этим методом сравнима по чувствительности МРТ с внутривенным контрастированием на томографах высокого класса. Общая чувствительность этих двух методов в распознавании метастазов рака в печень 80–85 %. Специфические для печени МР-контрастные средства на основе ферритов обещают еще улучшить выявление очаговых изменений в печени. Динамическая КТ с контрастированием и МРТ демонстрируют ряд характерных особенностей, отличающих гепатому от гиперваскулярных доброкачественных образований печени. Диагноз крупных гепатом устанавливается с большой вероятностью при УЗИ и КТ, а при размерах меньше 2 см и в целях дифференцирования от узлов регенераторной гиперплазии и предраковых аденоматозных узелков в цирротической печени используется МРТ с контрастированием.
МРТ является альтернативой КТ в распознавании острого панкреатита, а динамическая МРТ с контрастированием конкурирует с КТ в диагностике опухолей поджелудочной железы, включая их дифференциальную диагностику с опухолевидным панкреатитом. При использовании КТ и МРТ с контрастированием, дополненных КТА, МРА, ЭРХПГ и МРХПГ, точность распознавания рака поджелудочной железы, определения его стадии и резектабельности приблизилась к 100 %.
УЗИ и стандартная КТ позволяют визуализировать эндокринные опухоли поджелудочной железы размером больше 2 см. Наилучшие результаты при распознавании инсулом (обычно меньше 2 см) среди неинвазивных методов обеспечивают спиральная КТ и особенно скоростная динамическая МРТ с контрастированием (обе с болюсным контрастированием в артериальной фазе).
Болезни мочевой системы, органов забрюшинного пространства, малого таза и яичек. Обзорная рентгенография используется главным образом для выявления камней в мочевых путях. УЗИ демонстрирует большинство камней в чашечно-лоханочной системе (ЧЛС) и мочевом пузыре (в мочеточниках – только в случае их расширения) и дополняет РИ, визуализируя рентгенонегативные (уратные и др.) камни ЧЛС размером от 4 мм. Этим методом выявляется расширение ЧЛС, можно оценить его степень, однако заподозренная при УЗИ обструктивная уропатия требует подтверждения, а причина обструкции обнаруживается только в 50 % случаев. В случае немой почки УЗИ используют для подтверждения обструкции верхних мочевых путей.
Экскреторная урография обладает рядом преимуществ перед другими методами визуализации мочевой системы: обзор всего мочевого тракта, включая мочеточники и мочевой пузырь; возможность оценить выделительную функцию почек; распознавание мочевых камней, не выявляющихся при УЗИ, особенно в мочеточниках; подтверждение или исключение обструкции, в том числе в случае обнаруженного при УЗИ расширения ЧЛС; определение уровня обструкции; уточненная характеристика ЧЛС, особенно при папиллярном некрозе, туберкулезе, небольших папиллярных опухолях лоханки.
При сниженной выделительной функции почек используют фармакоурографию с лазиксом, фармко-УЗИ, инфузионную экскреторную урографию (ЭУ). В будущем место ЭУ, очевидно, займет полностью безопасная (без контрастирования и использования ионизирующего излучения) магнитнорезонансная урография. Допплерография помогает распознать обструкцию мочевых путей независимо от функции почек и отличить обструктивную дилатацию ЧЛС от функциональной.
Главные показания к прямой пиелографии – детальная характеристика ЧЛС и выяснение состояния мочеточника ниже окклюзии при немой почке, если этот отдел плохо контрастируется при ЭУ (важно при заболеваниях с тенденцией к множественным поражениям мочевой системы). Ретроградную пиелографию в большинстве случаев заменила КТ, тогда как антеградную, с введением контрастного вещества непосредственно в лоханку, используют шире, когда по тем или иным показаниям производится пункция ЧЛС или наложена нефростома. Визуализация помогает выбрать вид лечения уролитиаза в зависимости от вида камней, оценить его эффект и осложнения.
Динамическая нефросцинтиграфия (ДНС) более чувствительна, чем ЭУ, к снижению функции почек и обепечивает ее количественную оценку. Объединяет в себе исследование перфузии в ранние сроки после введения РФП, позже – клубочковой фильтрации и, наконец, оттока мочи из ЧЛС. ДНС позволяет распознать обструктивный тип поражения в случае выявленной при ЭУ «немой» почки и с РФП, меченным 99mТс (пентатек), изучать функцию почек у больных в тех случаях, когда высок риск осложнений при введении йодсодержащих КС и РФП. Посредством ДНС оценивается степень утраты функции почки при различных патологических изменениях, что помогает определить объем и характер операции.
КТ наиболее чувствительна при выявлении мочевых камней, даже если они не содержат солей кальция. Она помогает установить уровень обструкции мочевых путей при неинформативности других методов, в том числе при немой почке, и в 2/3 случаев – ее причину даже без внутривенного контрастирования (ценно у больных с повышенным риском введения йодсодержащих КС). Дополненная контрастированием КТ облегчает оценку ЧЛС, показывая ее слабое контрастирование в случае «немой» почки.
УЗИ является первичным методом визуализации объемных образований почек и единственно необходимым при типичной ультразвуковой картине кисты почки. Оно позволяет выявить солидные образования размером от 1 см. Определению злокачественности может способствовать ЦДК (ЭДК), особенно с эхо-КС, демонстрируя неопластическую васкуляризацию с патологическим кровотоком. Однако всеми методами визуализации трудно дифференцировать доброкачественные и злокачественные опухоли размером до 3 см, за исключением ангиомиолипом, которые дают специфичную картину при КТ и МРТ. КТ с контрастированием чувствительнее, чем УЗИ, в диагностике абсцессов почек, специфичнее в их отличительном распознавании от опухолей и лучше показывает экстраренальное распространение процесса. Она позволяет выяснить природу большинства атипичных кистозных образований и точнее в распознавании рака почки, чем УЗИ. Возможности УЗИ и КТ без контрастирования сближаются.
Современную МРТ считают самым точным и чувствительным методом диагностики рака почки. При МРТ с контрастированием визуализируются маленькие опухоли, не выявляющиеся при КТ, и уточняется природа большинства атипичных кистозных образований, оставшаяся неопределенной после УЗИ и КТ. Визуализация опухолевых тромбов в почечной и нижней полой венах при КТ требует болюсного контрастирования. Нативная МРТ не менее точна в их распознавании, чем АГ, и уточняет уровень их распространения по венам.
Диффузные заболевания почек, первично поражающие паренхиму почек и мезангиум, сходны в диагностических изображениях. Главная задача визуализации – исключить обструкцию мочевых путей. Ориентироваться в характере почечной патологии можно по результатам ДНС с РФП, меченными 99mТс. Отдельные формы проявляются более или менее характерной картиной при УЗИ (острый тубулярный некроз), на рентгенограммах и при КТ (медуллярная губчатая почка, нефрокальциноз) или при ЭУ (папиллярный некроз). При инфаркте почки ДНС и допплерография подтверждают отсутствие (снижение) кровотока в почке, ЦДК показывает место артериальной окклюзии. При сегментарных инфарктах используют КТ в сочетании с ЦДК. При остром тромбозе почечных вен с помощью дуплекс– или триплекс-УЗИ выявляют отсутствие венозного кровотока в вене и в паренхиме почки. Для скрининга реноваскулярной гипертензии используют нефросцинтиграфию с катоприловой (эналаприловой) пробой, УЗИ с ЦДК, КТА, МРА, а как окончательный метод – АГ.
