Ф. Пак - Фтизиатрия. Справочник
Безусловно, что частота сопутствующей патологии и характер течения определялись тяжестью алкоголизма и возрастным фактором: у лиц старше 60 лет частота сопутствующих заболеваний увеличивалась до 6–7 у каждого больного. Известно также, что симптомы сопутствующих заболеваний могут маскировать симптомы туберкулезного процесса, что удлиняет сроки диагностики туберкулеза и приводит к несвоевременному началу лечения.
Таким образом, течение туберкулеза легких, развившегося и прогрессирующего на фоне хронического алкоголизма, характеризуется склонностью к диссеминации и казеозно-некротическим реакциям, что в большей степени обусловлено несвоевременностью выявления туберкулеза в связи с уклонением этого контингента больных от своевременной медицинской помощи.
Большие трудности вызывает лечение больных туберкулезом легких и хроническим алкоголизмом, и обусловлены они следующими факторами:
1) уклонением больных от лечения;
2) нарушением режима химиотерапии туберкулеза;
3) большим процентом лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза – 92–98%;
4) выраженными побочными реакциями противотуберкулезных препаратов как основного, так и резервного ряда.
Проводимая специфическая противотуберкулезная терапия больных туберкулезом легких с сопутствующим хроническим алкоголизмом дает низкий показатель эффективности: закрытие полостей наблюдается реже на 47,6% и на 58,9% – абациллирование. Принципиально лечение их должно проводиться общепринятыми методами. Однако предпочтение следует отдавать парентеральному введению препаратов, позволяющему обеспечить контроль приема лекарственных средств, а также капсулированным препаратам: майрин, майрин-П.
Больные с запущенными формами туберкулеза легких и массивным бактериовыделением, II–III стадиями хронического алкоголизма, злостно уклоняющиеся от лечения, представляют большую эпидемиологическую опасность для окружающего населения. В течение года каждый такой больной может инфицировать до 50 человек.
Большинство больных умирает в возрасте 40–49 лет. Средняя продолжительность жизни от момента выявления туберкулеза до летального исхода составляет 6,7 года.
Основная причина таких показателей – позднее выявление больных туберкулезом легких. Поэтому лица, страдающие алкоголизмом, независимо от стадии процесса подлежат ежегодному рентгено-флюорографическому обследованию с исследованием мокроты на микобактерии туберкулеза методом бактериоскопии.
Туберкулез и рак
Выражение: «Туберкулез готовит ложе для рака» достоверно отражает частоту развития рака у больных туберкулезом. По многочисленным данным, рак развивается в 7–13 раз чаще при туберкулезе, чем у остального населения. Рак легкого в России занимает первое место среди злокачественных новообразований. За последние 20 лет число больных раком удвоилось (по данным 1995 г.) и заболеваемость составила 87,5 на 100 тыс. населения. Чаще заболевают многокурящие мужчины в возрасте 40–50 лет и старше.
Клиническими наблюдениями установлено, что рак чаще локализуется в стенке каверны, в зоне фиброзных изменений, заживших очаговых образований. Но рак может развиться и в неизмененной легочной ткани как на стороне локализации туберкулеза, так и в другом легком.
Существует ли патогенетически обусловленная взаимосвязь сочетанного поражения легких?
Еще в середине XIX в. утверждали, что туберкулез и рак легких являются антагонистами. Такой точки зрения придерживался известный австрийский патологоанатом К. Рокитанский. Впоследствии данное положение отвергли, объясняя это ранней смертью больных туберкулезом, а рак, как известно, чаще поражает старшие возрастные группы населения. Другая точка зрения сводилась к тому, что рак и туберкулез легких поражают людей без какой-либо взаимосвязи, просто велика распространенность этих заболеваний.
Современная концепция частого сочетания этих двух заболеваний обосновывается структурно-морфологическими изменениями бронхолегочной системы при туберкулезе, которая заключается в метаплазии цилиндрического эпителия в плоский. Это способствует атипичному росту эпителия бронхов и увеличению концентрации канцерогенных веществ в легких, что и является основой для развития рака. Известно также, что более чем у 80% больных туберкулезом легких наблюдаются неспецифические изменения в бронхах, которые затрудняют бронхиальный эффективный дренаж, приводят к нарушению функции мукоцилиарного аппарата, играющего важную роль в защите бронхолегочной системы от вредных факторов внешней среды. Очевидно, что причинно-следственная связь существует, однако полного разрешения проблемы пока нет.
С практической точки зрения важно, что рак существенно утяжеляет течение туберкулезного процесса, увеличивается частота деструкции легких и бактериовыделения – более 62% (у впервые выявленных больных туберкулезом – 48–49%), а туберкулез легких существенного влияния на клинические проявления рака легких не оказывает. Сочетание этих двух заболеваний может протекать от малосимптомного до выраженных проявлений: упорный сухой кашель, боль в грудной клетке, одышка, температурная реакция, нарастающая слабость, снижение аппетита. Но эти симптомы присущи каждому отдельно взятому заболеванию. При туберкулезе на фоне специфической терапии они уменьшаются или проходят через 2–3 недели, но опухолевая симптоматика остается или состояние значительно ухудшается, выраженность симптомов нарастает: усиливается боль в грудной клетке, кашель становится изнуряющим, нарастает одышка, анорексия, наблюдаются потеря массы тела, адинамия, нередко появляется экссудативный плеврит.
Диагностический алгоритм должен включать:
1) углубленный сбор анамнеза заболеваний:
• возможный контакт с бациллярными больными;
• ранее перенесенный туберкулез любой локализации;
• факторы, способствующие развитию туберкулеза;
• возможный опухолевый процесс в анамнезе;
• наследственная отягощенность;
2) микробиологические и цитологические исследования;
3) тщательное рентгенотомографическое исследование, в том числе компьютерную томографию и МРТ;
4) эндоскопическое обследование с возможной биопсией и бронхоальвеолярным лаважем.
Из всех форм рака мелкоклеточный рак легкого составляет 25–30% и характеризуется ранним метастазированием в печень, почки, кости, ЦНС. Рентгенологически определяется центральное расположение, нередко с поражением лимфатических узлов корня и средостения, часто развивается ателектаз.
Значительные трудности представляет распознавание очагового туберкулеза и рака легких. Литературные источники свидетельствуют, что у 1/3 больных раком обнаруживаются различные формы туберкулеза в силу того, что клинически и рентгенологически они трудноразличимы. Фактор локализации очагов и рака не имеет решающего значения. Туберкулез и рак в верхних долях легких встречаются одинаково часто. Изменение легочного рисунка встречается и при раке за счет гиповентиляции.
Для диагностически неясных больных рекомендуются иммуноферментный (ИФА) и иммунохроматографический (ИХА) анализы. ИФА обладает чувствительностью 79,3% и специфичностью 88,9%; ИХА – 72,4 и 96,3% соответственно. Более высокая специфичность ИХА позволяет уменьшить число лиц с ложноположительными результатами ИФА. В связи с тем что клинико-рентгенологические сведения туберкулеза и рака легких имеют большую схожесть, при отсутствии достоверных данных рекомендуется хирургическое вмешательство.
Лучевая и химиотерапия, как правило, приводят к прогрессированию туберкулеза.
Пробная терапия туберкулеза с целью дифференциальной диагностики не показана, так как за этот период может развиться метастазирование опухоли.
Очень важно для раннего выявления рака и туберкулеза регулярное флюорографическое обследование – 2 раза в год (группа риска). Ежегодная флюорография позволяет выявить рак у 52% заболевших, из них у 42% – на I–II стадиях, у 25,8% – на IV стадии. Двукратная флюорография в год выявляет рак у 59,1% больных, из них на I–II стадиях – у 76,9%, на IV стадии – у 15,4%. К группе риска относятся: вредные условия труда, хронические неспецифические заболевания легких, длительный стаж курения, наследственная отягощенность, возраст старше 50 лет. Эти же факторы способствуют развитию туберкулеза легких.
При сочетании туберкулеза легких и неоперабельного рака показана комплексная противотуберкулезная и симптоматическая терапия.
Туберкулез у лиц пожилого и старческого возраста
Согласно возрастной классификации, утвержденной Всесоюзным симпозиумом по определению и номенклатуре периодов старения (Ленинград, 1962 г.) и 7-м Международным конгрессом по проблемам геронтологии ВОЗ (Киев, 1963 г.), возраст (женщины): 60–74 года – пожилой, 75–89 лет – старческий, 90 лет и старше – долгожители.
