Михаил Ингерлейб - Медицинские исследования: справочник

Электрическая работа сердца

В нормальных условиях электрическая активность сердца начинается в синусовом узле, частота разрядов которого определяет частоту ритма. В первую очередь деполяризуются и сокращаются предсердия, затем желудочки миокарда. Электрический импульс достигает желудочков, распространяясь от синусового узла по миокарду предсердий. Достигает атриовентрикулярного узла (точнее — соединения), проходит через ствол пучка Гиса. Затем распространяется по правой и левой его ножкам, заканчиваясь в сети волокон Пуркинье.

Какие процессы отображает каждый зубец

Зубец P отображает процесс деполяризации предсердий. Деполяризация начинается в клетках-водителях ритма синусового (синоатриального) узла. Распространяется по проводящим пучкам к правому и левому предсердию. Процесс реполяризации предсердий обычно не виден на поверхностной ЭКГ, однако выявляется при некоторых заболеваниях (инфаркт предсердий, перикардит, полная поперечная блокада).

Комплекс QRS представляет сумму потенциалов внутренних (субэндокард) и наружных (субэпикард) слоев миокарда. Субэндокардиальные участки деполяризуются несколько раньше субэпикардиальных, это приводит к формированию начального зубца Q.

Зубец T возникает в результате реполяризации желудочков. В этот период сердечная мышца находится в покое.

Волна U является непостоянным компонентом ЭКГ. Ее точное происхождение до сих пор остается неясным.

Нормальная электрокардиограмма характеризуется следующими признаками.

• Ритм: синусовый.

• Частота: 60–100 уд/мин.

• Проводимость:

— интервал PQ: постоянной ширины, 120–200 мс;

— ширина QRS: 60–100 мс, зубец R заостренный, без расщепления; — интервал QTc: 390–450 мс;

— Электрическая ось: между -30 и +90 градусов.

• Морфология зубца P:

— максимальная амплитуда зубца P в отведениях II и III не более 2,5 мм (250 мкВ);

— зубец P позитивный в отведениях II и аVF, двухфазный в V1;

— ширина зубца P менее 0,12 с (120 мс).

• Морфология комплекса QRS:

— отсутствие патологических зубцов Q (не шире 20–40 мс и не глубже 1/3 зубца R);

— в отведении aVR зубец Р отрицательный, комплекс QRS ориентирован вниз от изоэлектрической линии;

— отсутствие гипертрофии левого или правого желудочков;

— отсутствие микровольтаций;

— нормальное нарастание зубца R (увеличение его амплитуды в V1—V5); — правые грудные отведения имеют форму rS;

— левые грудные отведения имеют форму qR;

• Морфология ST: — отсутствие элевации или депрессии сегмента ST; — зубцы T должны быть конкордантны (сонаправлены) комплексу QRS, т. е. направлены в ту же сторону, что и зубец R, четко выражены в I, II и левых грудных отведениях.

• ЭКГ не должна иметь изменений по сравнению с предыдущими записями. Критерии нормальности ЭКГ во многом условны. Вариантами нормы могут являться:

• незначительные замедления предсердно-желудочковой проводимости;

• физиологическая элевация (подъем) интервала ST;

• неполная блокада правой ножки пучка Гиса.

NB! заключение следует давать не по отдельным феноменам, а по целой электрокардиограмме в контексте клинической картины!

Пригодная для клинической оценки электрокардиограмма должна в техническом смысле соответствовать ряду критериев:

• Наличие контрольного милливольта. Как правило, его амплитуда равна 10 мм. При необходимости контрольный милливольт может быть уменьшен вдвое, но это должно быть отмечено знаком (1:2).

• Форма контрольного милливольта должна быть прямоугольной. Наличие на углах «хвостиков» или закруглений указывает на неисправность прибора: сделанные им записи искажены.

• Правильность наложения электродов проверяется по зубцу P во втором стандартном отведении (при синусовом ритме всегда положительные) и зубцу P в отведении aVR (при синусовом ритме всегда отрицательные).

• Необходимо оценить скорость записи. Наиболее часто (в отечественных клиниках) используется скорость 50 мм/сек, являющаяся наиболее удобной для изучения морфологии зубцов ЭКГ. Для изучения нарушений ритма практичнее пользоваться скоростью 25 мм/сек. Если скорость записи не указана, ее можно оценить по продолжительности интервала QT — он должен быть равен 350–400 мс, что составляет 3,5–4 больших деления при скорости 50 мм/с.

Соблюдение этих правил позволит забраковать заведомо некорректные ЭКГ и избежать тем самым целого ряда диагностических ошибок.

Технические ошибки и артефакты при регистрации электрокардиограммы могут значительно затруднить правильную ЭКГ-диагностику, что потенциально может привести к последующему назначению ненужных и дорогостоящих методов дополнительного обследования и лечения.

Частой причиной ошибок в интерпретации ЭКГ является неправильное наложение электродов. Кроме того, возможны технические артефакты записи, имеющие электрическое (плохой электрический контакт электродов с кожей) или механическое (тремор) происхождение, которые могут имитировать опасные нарушения ритма.

Значительные сотрясения тела пациента могут привести к плаванию базовой линии (так называемой изоэлектрической или изолинии), что может симулировать паттерн депрессии или элевации сегмента ST, т. е. паттерн повреждения миокарда.

Наиболее частые помехи при съемке ЭКГ

Мышечный тремор. При некоторых неврологических заболеваниях (например, паркинсонизм, выраженный тиреотоксикоз) или регистрации в прохладной комнате электрокардиограммы искажаются наложением потенциалов сокращающихся скелетных мышц. Вместо ровной нулевой линии записываются беспорядочные мелкие колебания.

Переменный ток с частотой 50 Гц. При технической неисправности или неправильном заземлении прибора изоэлектрическая линия может искажаться наложением регулярных колебаний переменного электрического тока городской сети. В этих случаях следует проверить контакты, заземление, заземлить кровать для экранирования больного.

Электромиография

Электромиографúя — метод электрофизиологического исследования поражений нервно-мышечной системы, состоящий в регистрации электрической активности (биопотенциалов) скелетных мышц.

Электромиография позволяет проводить диагностику поражения нервной и мышечной систем, оценивать тяжесть, стадию, течение заболевания, эффективность применяемой терапии.

Современные электромиографы — компактные компьютерные системы, с помощью которых проводят исследование по заданной программе. Аппаратура позволяет получать запись минимальных по амплитуде биопотенциалов, производить автоматический оперативный обсчет амплитуды, частоты и длительности латентных периодов, спонтанных и вызванных потенциалов мышц и нервов, осуществлять их спектральный анализ. Возможность усреднения кривых, высокий коэффициент усиления при низком уровне «шумов» обеспечивают возможность использования этих аппаратов при записи и анализе стволовых и корковых вызванных потенциалов.

Различают спонтанную электромиограмму, отражающую состояние мышц в покое или при мышечном напряжении (произвольном или содружественном), а также вызванную электромиограмму, обусловленную электрической стимуляцией мышцы или нерва.

Отведение потенциалов действия мышцы осуществляют при помощи поверхностных электродов, накладываемых на кожу над исследуемой мышцей, или игольчатых, вводимых в мышцу. Поверхностные электроды представляют собой парные металлические пластины (олово, серебро и др.) размером 10×5 мм, которые накладывают на расстоянии 20–25 мм друг от друга для взрослых и 10–15 мм — для детей. Они используются для регистрации биоэлектрической активности значительного участка мышцы.

Игольчатые электроды применяются для локального отведения биопотенциалов отдельных двигательных единиц.

Оба метода отведения используются самостоятельно или в сочетании, однако у новорожденных и детей раннего возраста чаще используют поверхностные электроды.

Исследованию подвергают не только те мышцы, которые наиболее вероятно изменены в результате патологического процесса, но и симметричные им, а также другие группы мышц, находящиеся в функциональной взаимосвязи с пораженными. Каждую мышцу исследуют в нескольких режимах: в покое, при синергических непроизвольных мышечных напряжениях и при максимальном по силе мышечном сокращении.