Ф. Пак - Фтизиатрия. Справочник
Лечение больных туберкулезом легких и сопутствующим ему сахарным диабетом представляет определенные трудности, обусловленные прежде всего различием лечебного питания при одном и другом заболевании: разной энергетической ценностью, разным набором пищевых продуктов с учетом тяжести обоих заболеваний. Но в любом случае оно должно быть направлено на восстановление нарушенных функций организма и поэтому строго индивидуальным, при этом помня, что при туберкулезе четко выражена повышенная потребность в белке, а при диабете – ограничение углеводов. Практика лечения больных с сочетанной патологией показывает, что правильно организованная терапия позволяет добиться положительных результатов: прекращения бактериовыделения, дезинтоксикации, рассасывания свежих очагов и инфильтратов. Это требует удлинения сроков лечения до 9–12 мес. Нужно также учитывать, что множественная лекарственная устойчивость и полирезистентность, как первичная, так и вторичная, встречаются чаще, чем у больных без сопутствующей патологии. Рекомендации диабетолога также позволяют добиться положительного эффекта.
Лечение больных туберкулезом и сахарным диабетом требует выбора режима химиотерапии: индивидуальный в связи с неустранимыми побочными реакциями или стандартная схема, рекомендованная ВОЗ, с обязательным включением изониазида, рифампицина, приазинамида и этамбутола (или стрептомицина). Немногочисленные исследования, посвященные лечению СД2 и туберкулеза, показали ее высокую эффективность (83,7% абациллирования), которая не уступает эффективности лечения больных с изолированным туберкулезом легких. Большое значение в повышении результативности лечения имеет своевременное выявление больных туберкулезом с помощью рентгенофлюорографии и бактериоскопического исследования мокроты (трехкратно) на микобактерии туберкулеза.
Туберкулез и ХНЗЛ
К хроническим неспецифическим заболеваниям легких (ХНЗЛ) относят: хронический бронхит, хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ), эмфизему легких, бронхоэктазы, бронхиальную астму, пневмосклерозы, диссеминированные процессы в легких, неспецифические заболевания, связанные с пороками развития легких, и др.
Больные ХНЗЛ являются группой риска по возникновению и неблагоприятному течению туберкулеза, они заболевают в несколько раз чаще остальных людей. Это связывают в первую очередь с дефектом у больных ХНЗЛ местных факторов защиты бронхолегочной системы: сурфактанта, альвеолярных макрофагов, секреторных иммуноглобулинов, комплемента; с недостаточной аэрацией и кровоснабжением дефектных участков легочной ткани. Определенную защитную роль при туберкулезе играет система мукоциллиарного клиренса, позволяющая частично вывести МБТ, которая также нарушена у больных ХНЗЛ. Среди детей помимо вышеуказанных групп риска по туберкулезу выделяют лиц, подверженных частым ОРВИ (4 раза в год и чаще).
Сопутствующая патология затрудняет диагностику туберкулеза и нередко приводит к позднему выявлению процесса . Это связано с тем, что сами больные и врачи относят ухудшение их состояния (кашель, повышение температуры, одышку, боли в грудной клетке) на счет имеющихся неспецифических заболеваний. Часто при заболевании туберкулезом эти больные длительно получают неспецифическое лечение, не дающее эффекта. Поэтому можно сказать, что ХНЗЛ являются масками туберкулеза .
Для своевременной диагностики туберкулеза у пациентов с ХНЗЛ в учреждениях общей лечебной сети необходимо тщательное изучение анамнеза больного, его эпидемиологического окружения. Для исключения туберкулезного процесса этим больным выполняют клинический минимум обследования на туберкулез, в который входят: клинический анализ крови, общий анализ мочи, анализ мокроты на МБТ, флюорограмма (детям – рентгенограмма грудной клетки), реакция Манту с 2ТЕ. В противотуберкулезный диспансер направляются больные:
1) с гиперергической пробой Манту;
2) при выявлении остаточных изменений после перенесенного туберкулеза;
3) при воспалительных изменениях в легких, не поддающихся обратному развитию на фоне неспецифической терапии.
Все больные с ХНЗЛ независимо от самочувствия должны проходить ежегодное флюорографическое обследование.
Всем пациентам при наличии продолжительного кашля (более 2–3 недель) с выделением мокроты, кровохарканья, болей в грудной клетке, связанных с дыханием, длительных симптомов интоксикации в учреждениях общей лечебной сети выполняется микроскопия мазка мокроты с окраской по Цилю – Нильсену. У детей и подростков, наблюдающихся у педиатра или пульмонолога по поводу ХНЗЛ, помимо клинического минимума обследования на туберкулез необходимо установить факт инфицирования МБТ по динамике туберкулиновых проб, в том числе «вираж», нарастание чувствительности к туберкулину. Инфицированные дети с ХНЗЛ должны быть осмотрены фтизиатром.
Активный туберкулез органов дыхания у больных с ХНЗЛ чаще, чем у остальных пациентов, сопровождается наслоением ОРВИ и неспецифических пневмоний на фоне лечения основного процесса, что нередко ведет к провокации его обострений, замедленному течению специфического процесса, формированию выраженных остаточных изменений.
Нередко отмечается сочетание туберкулеза с хроническим бронхитом и ХОБЛ. Для этих больных характерно наличие бронхообструктивного синдрома (только частично обратимого на фоне бронхолитиков), кашля с выделением гнойной мокроты, преобладание нейтрофилов в ЖБАЛ. В пользу сочетанной патологии – факт курения и повторных неспецифических заболеваний в анамнезе, рентгенологические признаки хронического воспаления.
Бронхиальная астма обычно предшествует заболеванию туберкулезом (а не наоборот). Бронхиальная астма чаще встречается у больных с первичным туберкулезом. В ряде случаев у больных ХНЗЛ возникает «стероидный туберкулез» в связи с длительной кортикостероидной терапией бронхиальной астмы, обструктивного бронхита, альвеолитов, системных заболеваний. «Стероидный» туберкулез у больных бронхиальной астмой отличается тяжестью течения, распространенностью и склонностью к распаду.
У больных туберкулезом пожилого возраста на фоне диффузного фиброза и эмфиземы легких с бронхоэктазами может развиться астматический бронхит. У них периодически возникают приступы затрудненного дыхания, сопровождающиеся появлением большого количества сухих свистящих хрипов в легких.
При сочетании туберкулеза с пороками развития легких кистозные изменения нередко принимаются за длительно сохраняющиеся каверны и безуспешно проводится специфическое лечение.
Активный туберкулез органов дыхания является заболеванием, создающим благоприятные условия для присоединения и прогрессирования ХНЗЛ. Неспецифическая инфекция, осложняя туберкулез, приводит к развитию другого самостоятельного заболевания, имеющего свою локализацию (зачастую отличную от локализации туберкулезного процесса), симптоматику, особенности течения. Эти заболевания укладываются в рамки известных нозологических форм ХНЗЛ: бронхоэктатическая болезнь, бронхит и др.
Туберкулез вызывает в бронхиальной системе ряд изменений, способствующих присоединению неспецифической инфекции, в частности: нарушение дренажной функции бронхов на фоне развивающегося пневмосклероза и изменений реактивности организма. Происходит формирование бронхостенозов, бронхоэктазов и нарушение бронхиальной проходимости. С этим связано формирование ателектазов, обструктивной эмфиземы. Аллергические процессы и активация неспецифической микрофлоры являются причиной неспецифических процессов – постоянных спутников хронически протекающего туберкулеза. А. Г. Хоменко рекомендовал с учетом активности туберкулезного процесса выделение следующих форм сочетанной легочной патологии: а) активный, деструктивный туберкулез легких, осложненный неспецифической инфекцией; б) «малые формы туберкулеза», сохраняющие активность и метатуберкулезные изменения в сочетании с неспецифической инфекцией; в) неспецифические воспалительные заболевания легких на фоне остаточных туберкулезных изменений (пневмосклероз, пневмоцирроз, бронхоэктазы, остаточные полости). Присоединение неспецифического воспаления вносит существенный вклад в клинические проявления заболевания. Так, интоксикационный синдром у больных хроническим деструктивным туберкулезом в значительной степени определяется сопутствующей бактериальной (стафилококковой, стрептококковой и др.) инфекцией. У отдельных больных с выраженными деструктивными изменениями в легких на первый план может выступить неспецифическая легочная патология, но в этих случаях она имеет четкую локализацию.
