Алексей Тополянский - Справочник практического врача. Книга 1

Современные диагностические изображения все более информативны. Стала возможной визуализация всех анатомических структур и практически всех патоморфологических изменений. Все это резко повысило роль визуализации в современной медицине. Одновременно все больше заявляют о себе факторы, ограничивающие применение диагностических изображений. Первый фактор – экономический: современная визуализация обходится очень дорого в связи с высокой стоимостью аппаратуры, контрастных средств и т. д. Второй фактор – потенциальный риск инвазивных исследований (с внедрением в ткани путем нарушения внешних покровов или глубоким проникновением в него по естественным путям с опасностью кровотечения, инфекции и повреждения глубоких структур тела) и исследований с использованием ионизирующего (рентгеновского и гамма-) излучения, которое вследствие возрастающего применения все больше превращается в серьезную экологическую опасность. Так, за несколько лет тотальная доза рентгеновского излучения в Европе выросла в 1,5 раза, преимущественно за счет применения КТ. Поэтому при проведении того или иного диагностического исследования следует исходить из соотношения польза/риск.

С учетом этих фактов наметилась тенденция к пересмотру концепции применения диагностических изображений. Первостепенное значение приобретает выбор наиболее адекватного метода (или последовательности методов) визуализации в конкретной клинической ситуации, а такой выбор требует специальных знаний. Не следует сбрасывать со счета более дешевые, но тем не менее достаточно информативные рентгенодиагностику и УЗИ. Опыт показывает, что значительная часть их ограничений обусловлена не пределами этих методов, а недостаточно квалифицированным использованием. Они продолжают оставаться первичными и чаще всего единственно необходимыми методами визуализации во многих областях медицины. Дорогостоящие высокоинформативные методы визуализации и исследования с применением ионизирующего излучения должны использоваться по строго обоснованным показаниям с учетом их возможностей и пределов, а также исходя из того, насколько их результаты способны изменить тактику лечения пациента. Только улучшение исходов заболеваний, снижение смертности, восстановление трудоспособности, увеличение продолжительности и качества жизни пациентов могут оправдать те огромные затраты, которые несет общество, приобретая и эксплуатируя современную аппаратуру для получения диагностических изображений.

Нужно также иметь в виду недостаточную специфичность диагностических изображений в установлении нозологического (патогистологического) диагноза. Никакая визуализация не в состоянии заменить, например, бактериологического, биохимических или радионуклидных in vitro исследований. Например, диагноз гормонально-активной опухоли устанавливается на основании клинической картины и определения уровня гормонов, а диагностические изображения используют для морфологического подтверждения и уточнения ее локализации. Для постановки окончательного диагноза часто требуется патоморфологическая верификация. Главными задачами визуализации остаются выявление патологических изменений, уточнение их локализации и распространенности, ограничение круга дифференциальной диагностики, оценка динамики прогрессирования или регрессии, нацеливание биопсии, облегчающее ее выполнение и повышающее точность результатов. В то же время специфичность визуализации значительно повышают изображения, основанные на картировании метаболизма: радионуклидные, особенно позитронно-эмиссионная томография, в меньшей степени однофотонная эмиссионная компьютерная томография, а также магнитно-резонансная спектроскопия. Эти изображения называют метаболическими, противопоставляя их остальным (морфологическим) изображениям.

Рентгенодиагностика остается наиболее распространенным методом визуализации. Преимущества рентгенологического исследования (РН): широкий обзор исследуемой области, высокое пространственное разрешение – возможность воспроизведения более мелких деталей, чем при других видах диагностических изображений (рентгенография); возможность исследований в режиме реального времени (рентгенотелевизионное просвечивание), обеспечивающем выбор оптимальных проекций и исследования двигательной функции; относительно низкая стоимость.

Недостатки рентгенодиагностики: суммационный характер изображения с перекрытием структур, расположенных на различной глубине; использование ионизирующего излучения, что следует учитывать прежде всего при широких и многократных рентгенологических исследованиях, особенно с применением рентгеноскопии; зависимость контраста (дифференцированного изображения различных тканей) только от плотности и в соответствии с этим возможность различать всего лишь несколько градаций тканей: обызвествления и костную ткань, мягкие ткани и жидкости, жировую ткань и воздух. Вместе с тем в силу этой зависимости РИ наиболее информативно и является первичным и часто единственным необходимым методом визуализации в ряде областей: при болезнях легких (контраст между воздушной легочной тканью и ее патологическими уплотнениями позволяет выявить и охарактеризовать большинство поражений); при болезнях костей, поскольку нормальная костная ткань отличается по содержанию кальция и потому по плотности от замещающих ее патологических тканей и склерозированной костной ткани; при воспалительных заболеваниях околоносовых пазух и среднего уха благодаря контрасту между костными стенками, содержащимся в полостях воздухом и патологически измененными мягкими тканями; при острых заболеваниях органов брюшной полости за счет выявления свободного газа в ней при перфорациях полых органов, горизонтальных уровней жидкости при кишечной непроходимости и учета распределения газа в кишечнике; при выявлении металлических инородных тел и обызвествленных образований, например мочевых камней.

Флюорография (фотография рентгеновского изображения со светящегося экрана) переживает определенный подъем благодаря внедрению цифровых технологий, позволивших существенно снизить лучевую нагрузку на пациента. Вывод на экран монитора изображений органов грудной клетки с возможностью их компьютерной обработки и изучения деталей как в светлых, так и в темных участках, беспленочная технология – все это дает новую жизнь флюорографии.

При РИ изображение мягких тканей характеризуется только очень слабыми контрастами, обусловленными жировой тканью. Для визуализации мягких тканей используют специальную технику рентгенографии рентгеновским излучением с низкой энергией, особенно в диагностике болезней молочных желез (маммография). Однако главный путь преодоления этого недостатка рентгенодиагностики – искусственное контрастирование. Используемые для этого контрастные средства (КС) ослабляют рентгеновское излучение в большей степени, чем мягкие ткани (например, йодсодержащие КС), или в меньшей степени (например, воздух). Из числа контрастных РИ в полной мере сохранили свое значение РИ желудочно-кишечного тракта с взвесью сульфата бария и экскреторная урография. Большинство инвазивных контрастных рентгенологических методов вытеснено послойными изображениями; некоторые, например ангиография, продолжают применяться, хотя и в ограниченных масштабах.

Ультразвуковое исследование – второй по распространенности метод визуализации. Изображения создаются благодаря отражению ультразвуковых волн от поверхностей раздела между тканями с разными акустическими свойствами (плотность и эластичность). При исследовании мягких тканей получают их богато дифференцированное изображение, в котором жидкостные образования отличимы от солидных, тогда как обызвествленные структуры и воздух не проводят ультразвук. Таким образом, УЗИ хорошо дополняет рентгенодиагностику. Важное преимущество – проведение исследования в режиме реального времени. УЗИ может быть выполнено у постели больного.

Недостатки УЗИ: ограничения, связанные с очень большим объемом тканей (массивные пациенты) или очень глубоким расположением интересующих структур; ограничения акустического доступа из-за наличия костных структур или газа на пути ультразвукового пучка (например, при острых заболеваниях брюшной полости, сопровождающихся вздутием кишечника); наличие повреждений кожи и повязок, препятствующих контакту между ультразвуковым датчиком и кожей; недостаточное воспроизведение мелких деталей в зависимости от используемой частоты ультразвуковых волн; повышенная зависимость результатов исследования от квалификации врача.

Часть ограничений преодолена с появлением новых техник УЗИ: УЗИ по второй гармонике дополнительно улучшает контраст, УЗИ в режиме повышенной частоты (7-10 МГц и выше) позволяет представить более мелкие детали при изображении поверхностно расположенных структур. Посредством специальных датчиков с повышенной частотой, которые могут быть введены в те или иные полые органы или полости тела, осуществляется внутриполостное и внутрипросветное УЗИ (например, трансуретральное, трансвагинальное, трансректальное, трансэзофагеальное). Такими датчиками оснащают и эндоскопы, что позволяет сочетать непосредственный осмотр глазом внутренней поверхности органа с ультразвуковой визуализацией стенок органов и прилежащих тканей (эндоскопическое УЗИ пищевода и желудка, лапароскопическое УЗИ).