Алексей Тополянский - Справочник практического врача. Книга 1
У взрослых пневмоцистоз развивается у лиц, получающих иммуносупрессивную терапию (обычно – глюкокортикоиды) и у больных СЦИДом. При медикаментозной иммуносупрессии заболевание часто манифестирует на фоне снижения дозы кортикостероидов. Продромальный период длится обычно 1–2 нед, а у больных СПИДом он достигает 10 нед. Постепенно появляются субфебрилитет, умеренная одышка при физической нагрузке, сухой кашель, боли в грудной клетке. Через 1–2 нед могут появиться лихорадка, одышка в покое, усиливается сухой кашель (продуктивный кашель отмечается редко). При осмотре обнаруживается тахипноэ, тахикардия, цианоз. В легких часто выслушиваются сухие, реже – влажные хрипы. Количество лейкоцитов обычно зависит от фонового заболевания. При газовом анализе крови обнаруживают прогрессирующую гипоксемию, повышение альвеолярно-артериального кислородного градиента и респираторный алкалоз.
Пневмоцистная пневмония при СПИДе обычно характеризуется вялым хроническим течением. Первоначально аускультативная симптоматика не выявляется, рентгенологическая картина тоже может оставаться без патологических изменений. По мере прогрессирования заболевания появляются двухсторонние прикорневые инфильтраты, трансформирующиеся затем либо в фокусные, либо интерстициальные изменения. Изредка обнаруживаются солитарные узелки, которые могут превращаться в каверны. Причиной абсцедирования, вероятно, является присоединение бактериальной и грибковой инфекции. Ведущим осложнением, чаще всего обусловливающим летальность, является дыхательная недостаточность, связанная с резким нарушением вентиляции и газообмена. Возможны также такие осложнения, как спонтанный пневмоторакс (на фоне образования мелких легочных кист), экссудативный плеврит.
Диагноз. Пневмоцисты в мокроте больных обнаруживают крайне редко, а способов культивирования пневмоцист человека не разработано; серологические методы признаны ненадежными. Для идентификации возбудителя используется гистологическое исследование жидкости бронхоальвеолярного лаважа (ЖБАЛ) и трансбронхиальных биоптатов. Дифференциальный диагноз на ранних этапах заболевания проводят обычно с другими интерстициальными пневмониями.
Лечение. Основными препаратами для лечения пневмоцистных пневмоний являются триметоприм-сульфаметоксазол (бактрим, бисептол) и пентамидин изотионат. Триметоприм-сульфаметоксазол назначают перорально или внутривенно (в дозе 20 мг/кг – триметоприм и 100 мг/кг – сульфаметоксазол в сутки в течение 2 нед, максимум 1 мес). Препарат хорошо переносится и предпочтительнее пентамидина при назначении больным, не страдающим СПИДом. Пентамидин вводят в/м или в/в (медленно, на протяжении 1–2 ч в 100 мл 5%-ного раствора глюкозы) в дозе 4 мг/кг в сутки в течение 2–3 нед. Замену одного препарата другим производят, если один из них не вызывает существенной положительной динамики клинических проявлений в течение 5–7 дней.
Для лечения пневмоцистоза у больных СПИДом в последнее время все шире применяется α-дифторметилорнитин (ДФМО). Препарат хорошо переносится, малотоксичен. Помимо действия на пневмоцисты ДФМО блокирует репликацию ретровирусов и цитомегаловирусов, оказывает также иммуномодулирующее действие. Назначают препарат в дозе 6 г на 1 м2 поверхности тела в сутки в 3 приема в течение 8 нед.
Прогноз. Среди недоношенных детей смертность от пневмоцистной пневмонии составляет 50 %. При пневмоцистной пневмонии у взрослых, не страдающих СПИДом, прогноз более благоприятный и определяется больше тяжестью фонового заболевания, содержанием лейкоцитов, характером сопутствующей оппортунистической инфекции. У больных СПИДом при отсутствии лечения пневмоцистная пневмония всегда приводит к летальному исходу. При поздней диагностике летальность при первичном заболевании около 40 %, своевременно начатое лечение позволяет снизить летальность до 25 %. Однако даже через несколько месяцев возможны рецидивы (от 10 до 30 %) пневмоцистной пневмонии. Лечение рецидивов значительно труднее, так как у 50–80 % больных развиваются выраженные побочные реакции на бактрим и пентамидин и летальность увеличивается уже до 60 %.
Профилактика. Применение бактрима (5 мг/кг триметаприма и 25 мг/кг сульфаметоксазола в сутки) предупреждает развитие пневмоцистной пневмонии в группах высокого риска заражения. Препарат хорошо переносится при длительном применении всеми пациентами, за исключением больных СПИДом, так как бактрим не вызывает непосредственной гибели пневмоцист, профилактический эффект проявляется лишь в период его применения.
Возможная контагиозность пневмоцистоза требует изоляции больных. После выписки больных необходима заключительная дезинфекция палат: влажная уборка, ультрафиолетовое облучение и обработка предметов 5 %-ным раствором хлорамина.
ПСЕВДОТУБЕРКУЛЕЗ – острое инфекционное заболевание из группы зоонозов, характеризующееся лихорадкой, интоксикацией, поражением тонкого кишечника, печени, нередко скарлатиноподобной сыпью. Заражение происходит преимущественно алиментарным путем.
Этиология, патогенез. Возбудитель – иерсиния – грамотрицательная палочка с биполярным окрашиванием; без капсулы, спор не образует. По антигенным свойствам имеет сходство с возбудителями чумы и кишечного иерсиниоза. Хорошо сохраняется во внешней среде, в частности, на продуктах – до 3 мес. Быстро погибает при прогревании. Ворота инфекции – слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта, преимущественно нижних отделов тонкого кишечника, где и возникают воспалительные изменения (илеит); поражаются также регионарные лимфатические узлы (мезаденит). Проникновение микробов в кровь и их гибель приводят к токсемии и метастатическим заносам возбудителя в различные органы. При недостаточности иммунной системы организма возможны обострения и рецидивы болезни.
Симптомы, течение. Инкубационный период – от 3 до 18 дней (чаще 7-10 дней). Заболевание начинается остро: появляются озноб, лихорадка, симптомы интоксикации (слабость, боль в мышцах и суставах, головная боль, нарушение сна). В первые дни болезни могут быть симптомы катара верхних дыхательных путей. Наблюдается боль в животе, иногда тошнота, рвота, понос. Отмечается гиперемия кожи лица, шеи, ладоней и подошвенной поверхности стоп. На 2-4-й день болезни у большей части больных появляется экзантема (мелкопятнистая, скарлатиноподобная, макулопапулезная, в поздние сроки болезни иногда появляется узловатая эритема). У некоторых больных экзантема сопровождается зудом кожи, со 2-3-й нед начинается шелушение кожи (на ладонях, стопах пластинчатое, на туловище отрубевидное). У больных отмечается также «малиновый» язык, что усиливает сходство со скарлатиной (скарлатиноподобные формы).
При абдоминальных формах на первый план выступают симптомы поражения желудочно-кишечного тракта в виде гастроэнтерита, мезаденита, аппендицита. При желтушной форме отмечается токсический гепатит с нарушением пигментного обмена, при артралгической форме на фоне общей интоксикации появляются симптомы моно– или полиартрита. При смешанной форме заболевание протекает с четко выраженными признаками двух клинических форм, при генерализованной – все синдромы (по меньшей мере три) выражены настолько, что трудно выявить преобладание одного из них.
Возможные осложнения: крапивница, отек Квинке, реактивные артриты, узловатая эритема, синдром Рейтера; реже наблюдаются псевдотуберкулезный менингит и менингоэнцефалит, нефрит, миокардит, пневмония.
При диагностике, помимо клинических симптомов, учитывают эпидемиологические предпосылки. Для подтверждения диагноза используют выделение возбудителя из испражнений, мочи, мазков слизи из ротоглотки, а также серологические методы (реакция агглютинации, РНГА); достоверным считается 4-кратное нарастание титра специфических антител в динамике при исследовании парных сывороток. Созданы экспресс-методы обнаружения антигенов иерсений – РНГА, реакция непрямой иммунофлюоресценции, латекс-агглютинация, иммуноферментный анализ, позволяющие уточнить диагноз в первые дни заболевания.
Лечение. Назначают левомицетин по 0,5 г 4 раза в сутки в течение 10–14 дней. При неэффективности или непереносимости левомицетина используют стрептомицин (по 0,5 г 2 раза в сутки в/м в течение 2 нед). При генерализованных формах парентерально вводят цефалоспорины (цефазолин, кефзол и др.), фторхинолоны (ципрофлоксацин). Проводят патогенетическую, симптоматическую терапию (дезинтоксикационные, общеукрепляющие, десенсибилизирующие средства и др.). При абдоминальной форме необходима консультация хирурга для решения вопроса об оперативном вмешательстве.
Прогноз благоприятный, трудоспособность обычно восстанавливается через 2–4 нед.
