Алексей Тополянский - Справочник практического врача. Книга 1
Для лечения южноамериканского висцерального лейшманиоза в/м вводят другой препарат пятивалентной сурьмы – глюкантим. Суточная доза 0,06 г/кг массы тела. В 1-й день назначают 1/4, на 2-й – половину, на 3-й день – 3/4, на 4-й – полную дозу. Курс 10–15 инъекций. Повторный курс проводят через 4–6 нед.
При отсутствии эффекта от препаратов сурьмы приходится назначать амфотерицин В из расчета 0,25-1 мг/кг массы тела, препарат вводят в/в медленно в 5 %-ном растворе глюкозы, курс лечения – 8 нед. Всем больным эспундией проводят 10-дневный курс лечения препаратами пятивалентной сурьмы для профилактики метастатических поражений. Для лечения больных кожным лейшманиозом можно ограничиться местным применением антисептиков. При кожном лейшманиозе зоонозного типа можно использовать солюсурмин в тех же дозах, что и при висцеральном лейшманиозе. Достаточно 10-12-дневного курса лечения.
Прогноз. При отсутствии этиотропного лечения висцеральный лейшманиоз и эспундия заканчиваются летально. При кожных формах прогноз благоприятный, могут остаться обезображивающие рубцы.
Профилактика. Раннее выявление и лечение больных, борьба с москитами-переносчиками, использование отпугивающих средств. Проводят прививки против кожного лейшманиоза. Прививки делают живыми культурами лейшманий на закрытых участках кожи.
ЛЕПРА – см. в главе «Кожные и венерические болезни».
ЛЕПТОСПИРОЗ – острое инфекционное заболевание, вызываемое различными серотипами лептоспир. Характеризуется интоксикацией, лихорадкой, поражением почек, печени, нервной системы и мышц. При тяжелых формах наблюдаются острая почечная недостаточность, желтуха и геморрагический синдром. Относится к зоонозам с природной очаговостью. Инфицирование человека происходит через зараженную воду, реже через пищевые продукты или при контакте с инфицированными животными (свиньями и др.).
Этиология, патогенез. Лептоспиры в водоемах сохраняются до 25 дней, быстро погибают при нагревании, высушивании, при добавлении соли, сахара. На пищевых продуктах сохраняются до 1–2 сут. Лептоспиры чувствительны к пенициллину, тетрациклинам, левомицетину. Воротами инфекции чаще служит кожа. Лептоспиры проникают через микротравмы при контакте с инфицированной водой. Могут проникать и через слизистые оболочки пищеварительного тракта. Тяжесть болезни зависит от реактивности макроорганизма, а не от серотипа лептоспир. В течение 1-й нед болезни лептоспиры обнаруживаются в крови.
Симптомы, течение. Инкубационный период длится от 2 до 30 дней (чаще 7-10 дней). Заболевание начинается остро без каких-либо продромальных симптомов. Появляется сильный озноб, температура тела уже в первые сутки достигает 39–40 °C. Больные жалуются на сильную головную боль, бессонницу, отсутствие аппетита, мышечную боль, особенно в икроножных мышцах. Боль в мышцах настолько сильная, что больные с трудом могут ходить. При пальпации отмечается выраженная болезненность мышц. Кожа лица и шеи гиперемирована, сосуды склер инъецированы. Лихорадка держится 5-10 дней, у некоторых больных (без антибиотикотерапии) наблюдается вторая волна лихорадки. При тяжелых формах болезни с 3-5-го дня появляется иктеричность склер и кожных покровов. В это же время у 20–50 % больных отмечается полиморфная экзантема (кореподобная, краснухоподобная, реже скарлатиноподобная). Тяжелые формы характеризуются геморрагическим синдромом (петехиальная сыпь, кровоизлияния в склеру, кровоподтеки в местах инъекций, носовые кровотечения и др.). Однако встречаются тяжелые формы с летальным исходом от уремии, при которых отсутствуют желтуха и проявления геморрагического синдрома. С 4-5-го дня отмечается увеличение печени и селезенки. Возможен менингеальный синдром (чаще вследствие серозного менингита). В крови – нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ. Легкие формы могут протекать с 2–3 дневной лихорадкой, с умеренно выраженными симптомами интоксикации.
Осложнения: менингит, энцефалит, миелит, ириты, иридоциклиты, острая почечная недостаточность (основная причина смерти больных), пневмонии, отит и др. Необходимо дифференцировать от гриппа, геморрагической лихорадки с почечным синдромом, псевдотуберкулеза, инфекционного мононуклеоза, тифопаратифозных заболеваний. Доказательством болезни служит обнаружение возбудителя или нарастание титра специфических антител. После выздоровления формируется длительный иммунитет по отношению к гомологичному типу.
Лечение. Назначают пенициллин по 6-12 млн ЕД/сут, при тяжелых формах, признаках менингита суточные дозы пенициллина увеличивают до 16–20 млн ЕД/сут. Можно назначать тетрациклины (доксициклин внутрь по 0,1 г 2 раза в сутки). Антибиотики применяют в течение 8-10 дней. При выраженной интоксикации и геморрагическом синдроме назначают преднизолон по 40–60 мг в сутки с постепенным снижением дозы в течение 8-10 дней. Выпускается специальный противолептоспирозный гаммаглобулин, который вводят по 5-10 мл в/м после предварительной десенсибилизации, При развитии острой почечной недостаточности приходится прибегать к экстракорпоральному гемодиализу.
Прогноз при тяжелых формах болезни серьезный.
Профилактика. Запрещение купания в водоемах, расположенных в эндемичной местности, и употребления воды из открытых водоемов. Использование резиновых сапог при работе на мокрых лугах и спецодежды при уходе за больными животными. По показаниям – вакцинация. Больные люди опасности для окружающих не представляют.
ЛИСТЕРИОЗ – инфекционная болезнь из группы зоонозов; характеризуется полиморфизмом клинических проявлений. Острые формы протекают в виде гнойных менингитов, менингоэнцефалитов, сепсиса, хронические – чаще в виде рецидивирующего воспаления мочевыводящих путей. Преобладает алиментарный путь инфицирования.
Этиология, патогенез. Листерии – короткие грамположительные палочки, аэробы, устойчивые во внешней среде, чувствительные к пенициллину, тетрациклинам, эритромицину, левомицетину. Воротами инфекции является слизистая оболочка пищеварительного тракта. В некоторых случаях возникает носительство листерий. Для развития манифестной формы инфекции большое значение имеет состояние иммунной системы. Листериозом заболевают преимущественно дети первого года жизни и лица в возрасте старше 55 лет. Возникновению болезни способствуют состояния, подавляющие иммунную систему (длительная терапия глюкокортикоидами, иммунодепрессантами, новообразования, сахарный диабет, СПИД и др.). При проникновении листерий в кровь возникает острое лихорадочное состояние. В дальнейшем происходит фиксация возбудителя в клетках системы мононуклеарных фагоцитов (печень, селезенка, лимфатические узлы) и в нервной системе с развитием менингитов и менингоэнцефалитов. Листерии могут длительно сохраняться в почках, что имеет значение у беременных (возможно внутриутробное инфицирование плода).
Симптомы, течение. Инкубационный период продолжается от 3 до 70 дней. Острые формы листериоза начинаются внезапно: озноб, повышение температуры тела, головная боль, раздражительность, боль в мышцах. Болезнь нередко протекает с экзантемой. Сыпь крупнопятнистая или эритематозная, сгущается в области крупных суставов, на лице образует фигуру «бабочки». При железистых формах, кроме того, появляется увеличение и болезненность периферических лимфатических узлов. При нервных формах наблюдаются менингеальные симптомы, а иногда и признаки энцефалита. Цереброспинальная жидкость имеет гнойный характер. Печень и селезенка увеличены. Иногда в клинической картине листериоза на первый план выступают симптомы острого гастроэнтерита, пиелита, эндокардита. Листериоз новорожденных протекает тяжело, с высокой летальностью. Отмечаются высокая лихорадка, одышка, цианоз, воспаление верхних дыхательных путей, специфическая листериозная пневмония, нередко осложняющаяся гнойным плевритом. Печень и селезенка увеличены, у отдельных больных появляется желтуха, иногда экзантема. Часто вовлекается ЦНС.
При хронических формах листерии могут длительно находиться в организме человека, не вызывая выраженных клинических изменений. Иногда они вызывают обострение в виде легких гриппоподобных заболеваний или обострения хронического пиелита. При ослаблении организма (лечение кортикостероидами, иммунодепрессантами) они могут вызвать обострение, протекающее в виде тяжелой генерализованной инфекции.
Клиническая диагностика трудна. Наиболее убедительным доказательством заболевания является выделение возбудителя из крови, цереброспинальной жидкости, околоплодных вод, смывов зева. Серологическое исследование имеет меньшее значение, так как листерии в антигенном отношении сходны с другими микроорганизмами.
