Алексей Тополянский - Справочник практического врача. Книга 1
Частота инвазии дрожжевыми грибами центральной нервной системы в виде поражения оболочек, вещества и сосудов головного мозга достигает 40 %. Клинически может проявляться менингитом, диффузным энцефалитом, абсцессами головного мозга, микотической аневризмой сосудов. Наиболее распространенной формой является диффузный энцефалит, выражающийся главным образом нарушениями сознания различной степени выраженности, вплоть до комы. Исследование цереброспинальной жидкости (посев, исследование на антигены кандид, аспергилл, криптококков) необходимо, а при отрицательных результатах – неоднократное, поскольку вероятность выявления дрожжевых грибов из ликвора составляет лишь 50 %.
Сепсис, вызванный аспергиллами, диагностируется крайне редко. Аспергиллемии обусловлены грибами вида Aspergillus terreus и возникают лишь у иммунокомпрометированных больных, в основном пациентов с гемобластозами. Как правило, при этом имеется и поражение легочной ткани. Выявление аспергилл иного вида в посевах крови или обнаружение их у иммунокомпетентных больных свидетельствует, скорее всего, лишь о контаминации сред во время забора крови.
Лечение сепсиса должно быть прежде всего патогенетическим. Поскольку решающую роль в его развитии (в отличие от любой другой инфекции) играют массивность инфекции, присутствие микроорганизмов в крови и во всех тканях в сочетании с выраженным диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови, то и терапия направлена против двух составных частей процесса – инфекции и ДВС-синдрома. Больных сепсисом надо госпитализировать немедленно при подозрении на него в отделение интенсивной терапии или реанимации. Необходимо катетеризировать две вены, одну из них – центральную. Кровоизлияния в надпочечники, гангрена конечностей, необратимые изменения внутренних органов являются следствием запоздалой патогенетической терапии больного сепсисом.
При подозрении на сепсис из вены берут кровь на посев, для биохимических исследований (билирубин, протромбин, трансаминазы, ЛДГ, креатинин, белковые фракции) и для анализа системы свертывания (фибринолитическая активность, протаминсульфатный и этаноловый тесты, продукты деградации фибриногена). При исследовании крови обязателен подсчет тромбоцитов, а затем и ретикулоцитов. Сразу после взятия крови на различные исследования через ту же иглу вводят в вену антибиотик соответственно характеру предполагаемой инфекции, но в максимально возможных дозах. При наличии выраженных признаков ДВС-синдрома (в частности, обильная сыпь, особенно геморрагического характера), миалгий и болезненности мышц при пальпации, полиморфных теней интерстициального отека легких или более или менее однотипных теней гематогенной диссеминации инфекции на рентгенограмме органов грудной полости должен быть немедленно начат плазмаферез. Удаляют около 1,5 л плазмы, заменяя ее примерно на 2/3 соответствующим объемом свежезамороженной плазмы. При тяжелом течении сепсиса объем переливаемой свежезамороженной плазмы может превышать объем удаляемой плазмы; вводить при этом надо не менее 2 л свежезамороженной плазмы. Помимо перечисленных признаков ДВС-синдрома, следует учитывать и симптом тромбирования иглы при венепункции, а также быстрое тромбирование после прокола пальца для анализа крови.
Вслед за плазмаферезом, а при необходимости и во время его проведения вводят в/в гепарин в дозе 20 000-24 000 ЕД/сут для взрослых. Гепарин вводят в/в капельно либо непрерывно, либо ежечасно. Увеличивать промежутки между введениями доз гепарина, по крайней мере в первые сутки лечения, не следует. Наличие геморрагического синдрома – не противопоказание, а показание для лечения гепарином. Если плазмаферез неосуществим, необходимо введение свежезамороженной плазмы в таком же объеме, как и при плазмаферезе. Весьма нежелательны подкожные и внутримышечные инъекции каких бы то ни было лекарств.
При артериальной гипотензии применяют симпатомиметики; при стойком снижении артериального давления внутривенно вводят допамин в дозе, достаточной для стабилизации состояния больного. Сама по себе артериальная гипотензия не служит противопоказанием к плазмаферезу, который следует в этом случае начинать с в/в введения 500-1000 мл свежезамороженной плазмы и проводить в малом объеме (500–800 мл удаляемой плазмы). Использование кортикостероидных гормонов, антипиретиков (анальгин, баралгин) в лечении сепсиса отчетливо ухудшают прогноз.
Антибактериальная терапия определяется видом предполагаемого или установленного возбудителя. Если ни клинические признаки, ни бактериологические исследования не позволяют с какой-либо достоверностью установить этиологический фактор, то назначают курс так называемой эмпирической антибактериальной терапии. Применяют цефалоспорины III–IV поколения – цефоперазон (цефобид по 2,0–3,0 г 2 раза в сутки), или цефтазидим (фортум по 2,0 г 3 раза в сутки), или цефепим (максипим по 2,0 г 2–3 раза в сутки) изолированно или в сочетании с аминогликозидами амикацин по 0,5 г 3 раза, или гентамицин по 80 мг 3 раза, или нетромицин по 200 мг 2 раза в сутки). Сочетание с аминогликозидами необходимо прежде всего пациентам с нейтропенией, при возникновении сепсиса в отделении интенсивной терапии. Также могут быть использованы пенициллины широкого спектра действия: пиперациллин/тазобактам (тазоцин по 4,5 г 3 раза в сутки) или тикарциллин/клавуланат (тиментин по 3,1 г – 4–6 раз в сутки) в сочетании с аминогликозидами. В случае стремительной прогрессии сепсиса, особенно при массивном поражении легочной ткани, развитии дыхательной недостаточности, когда инфекция возникает в условиях стационара, в отделении интенсивной терапии, оправдано назначение сразу же карбапенемов – тиенама (по 0,5 г 4 раза в сутки) или меронема (по 1 г 3 раза в сутки). После достижения стабилизации в состоянии этих пациентов можно перейти на терапию цефалоспоринами III–IV поколений.
Оценивать эффективность антибактериальной терапии на фоне остальных лечебных мероприятий необходимо по улучшению субъективного состояния больного, стабилизации АД, снижению температуры тела, исчезновению озноба, уменьшению числа старых или отсутствию новых высыпаний на коже. К лабораторным признакам действенности антибиотиков относится уменьшение процента палочкоядерных элементов в формуле крови. Отчетливое утяжеление состояния по всем перечисленным показателям в течение 24–48 ч и ухудшение самочувствия больных на следующие сутки после начала антибактериальной терапии свидетельствует о неэффективности выбранных антибиотиков и необходимости их замены.
Назначают антибиотики в соответствии с чувствительностью выделенной микрофлоры. При синегнойном сепсисе применяют цефтазидим (фортум по 2 г 3 раза в сутки), или азтреонам (по 2 г 3 раза в сутки), или цефепим (максипим по 2 г 2–3 раза в сутки) с аминогликозидом, меропенем (один или с аминогликозидом); тиенам (один или с аминогликозидом), карбокси– или уреидопенициллины (карбенициллин, пиперациллин/тазобактам, тикарциллин/клавуланат, азлоциллин, мезлоциллин) обязательно с аминогликозидом. Сочетание антибиотиков с пентаглобином (человеческий иммуноглобулин, обогащенный иммуноглобулинами класса М) повышает выживаемость при грамотрицательном септическом шоке. Пентаглобин вводят в/в по 100 мл через каждые 6 ч со скоростью не более 28 мл/ч (100 мл в течение 3,5 ч). Применяется пентаглобин в течение 72 ч, на курс лечения – 12 введений (1200 мл препарата). В тяжелых ситуациях, не контролируемых антибактериальными препаратами, может назначаться иммуноглобулин G в дозе 0,5–1 г/кг в сутки. Такая доза применяется в течение от 1 до 3 дней.
При стафилококковом сепсисе, вызванном оксациллин-чувствительными штаммами, вводят оксациллин (по 2 г 3 раза), ампициллин/сульбактам (уназин по 1,5 г 4 раза), амоксициллин/клавуланат (аугментин 1,2 г 3 раза), цефалоспорины I или II поколений, клиндамицин или линкомицин (0,6 г 3 раза); в случае обнаружения оксациллинрезистентных штаммов – гликопептиды: ванкомицин (по 0,5 г 4 раза или по 1 г 2 раза) или тейкопланин (таргоцид, 1-й день 400 мг, далее 200 мг 1 раз), линезолид (зивокс – по 600 мг 2 раза, в/в). Лечение стрептококкового сепсиса проводят пенициллином (около 20 млн ЕД), эритромицином, ампициллин/сульбактамом, цефалоспоринами I–II поколений, пиперациллин/тазобактамом, гликопептидами, оксазолидонами (линезолид). Выбор антибиотика определяется во всех случаях чувствительностью микрофлоры в каждом конкретном стационаре. При энтерококковой инфекции – ампициллин, ампициллин/сульбактам – уназин (3 г каждые 6 ч), хлорамфеникол (левомицетин), ванкомицин, линезолид.
При выявлении кандид в крови следует у всех пациентов удалять центральный венозный катетер, даже если в крови, взятой из катетера, грибы не были выявлены. Катетер Хикмана, иные венозные катетеры, имплантируемые с помощью хирургического вмешательства, удаляют при повторном выявлении грибов (посев) из крови. При стабильном состоянии пациента препаратом выбора в лечении кандидозного сепсиса, за исключением обнаружения С. krusei и С. glabrata, является флуконазол. Его назначают по 400 мг в/в каждые 24 ч в течение 30–40 мин. Токсичность препарата минимальная и эффективность от лечения может быть повышена за счет увеличения суточной дозы. Введения флуконазола возможны в дозе 8001600 мг без побочных эффектов. При нестабильном состоянии больного или при кандидемии, вызванной грибами С. krusei или С. glabrata, назначается амфотерицин В в дозе 1 мг/кг. В иных случаях кандидемии амфотерицин В назначается в дозе 0,7–0,8 мг/кг. При повышении уровня креатинина или тяжелых реакциях на фоне введения обычного амфотерицина В, особенно при нестабильном состоянии больного, лечение проводят липосомальным амфотерицином В в дозе 1–3 мг/кг. При лечении амфотерицином возможно падение уровня калия в крови, появление аритмий. Необходимы контроль уровня калия, его применение внутрь или внутривенно.
