Алексей Тополянский - Справочник практического врача. Книга 1
Отравление изопропанолом сопровождается развитием сопора или комы на фоне артериальной гипотензии (часто из-за желудочно-кишечных кровотечений), тахикардии (за счет периферической вазодилатации и угнетения сократительной способности миокарда), гипотермии. Глубина нарушения сознания зависит от уровня изопропанола в крови: обычно коматозное состояние развивается при его концентрации в крови 1‰. От больных исходит характерный запах спирта и ацетона. Смертельная доза изопропанола при приеме внутрь – 240 мл.
Отравление этиленгликолем имеет определенную стадийность. Период начальных изменений (первая стадия отравления) развивается в среднем через 12 ч после приема этиленгликоля внутрь. Легкое опьянение с хорошим самочувствием больного сохраняется в течение 4–8 ч. Возможны жалобы на головную боль, головокружение. Кожные покровы сухие. Лицо и конъюнктивы гиперемированы. Скрытый («светлый») период продолжается до 10–12 ч (иногда несколько дней). Опьянение исчезает, остается состояние умеренного оглушения. После латентного периода, занимающего в среднем 4 ч, развивается ацидоз.
Вторая стадия отравления развивается через 12–36 ч после приема этиленгликоля. Появляется и постепенно усиливается боль в подложечной области, правом подреберье, пояснице. Возникают слабость в конечностях, пошатывание при ходьбе и в позе Ромберга, сильная жажда, тошнота, рвота желчью, понос с примесью крови. Кожные покровы бледно-синюшные, покрыты холодным потом, слизистые оболочки цианотичны. Ухудшается зрение (при исследовании глазного дна выявляют расширение вен), зрачки расширены. Температура тела повышается до 38 °C и выше. Больной находится в состоянии оглушения, возможно психомоторное возбуждение. Дыхание шумное, глубокое, учащенное; возможен отек легких (респираторный дистресс-синдром). Границы сердца расширены, тоны сердца – глухие, пульс частый, АД повышено. Часто развиваются первичные осложнения – острая сердечная недостаточность, коллапс. При тяжелых отравлениях у больного отсутствует сознание, возникают ригидность затылочных мышц, клонико-тонические судороги, непроизвольные дефекация и мочеиспускание.
Третья стадия отравления – период почечной и печеночной недостаточности – нередко развивается на 2-5-е сут после приема этиленгликоля. Ранние признаки почечной недостаточности – интенсивная боль в животе и пояснице. Симптом Пастернацкого положительный. Печень увеличена в размерах, болезненна при пальпации, нарастает желтуха. Артериальное давление повышено до 200/120 мм рт. ст. и выше. В течение 72 ч после отравления развиваются олигурия и анурия, токсическая гепатопатия, острая печеночно-почечная недостаточность. При исследовании мочи выявляют протеинурию, гематурию, кристаллы оксалатов. При тяжелых отравлениях восстановление функции почек начинается через 40–50 дней. В отдаленном периоде часто возникает паралич черепно-мозговых нервов, чаще – шестой пары.
Смертельное отравление вызывает прием около 100 мл этиленгликоля. В первые дни смерть наступает от острой сердечно-сосудистой недостаточности, отека легких и паралича дыхательного центра, на более поздних сроках – от уремии, печеночной комы, присоединяющейся пневмонии.
Отравления целлосольвами по клинической картине схожи с отравлением этиленгликолем. Их действие отсрочено во времени, поскольку для образования токсичных метаболитов необходим переход эфира в метанол и этиленгликоль. Целлосольвы способны проникать через кожу, оказывая местнораздражающее действие. Пары эфиров этиленгликоля вызывают повреждение слизистых оболочек ротовой полости и верхних отделов респираторной системы.
Диагноз. Больные нередко умышленно скрывают факт употребления спиртов или вообще не в состоянии представить какие-либо сведения о том, что они пили. При сборе анамнеза нужно учитывать возможность сочетанного употребления этанола, что резко изменяет клиническую картину отравления метанолом и этиленгликолем. Отравление метанолом диагностируют на основании характерной триады симптомов, включающей расстройства зрения, боль в желудке и декомпенсированный метаболический ацидоз. Однако чаще опьянением с признаками выраженного ацидоза при отсутствии запаха алкоголя проявляется отравление этиленгликолем. Диагноз подтверждают с помощью определения спиртов в крови методом хроматографии, микроскопии осадка мочи (в котором определяют оксалаты), выявления флюоресценции мочи (в антифризы добавляют флюоресцентные вещества). На догоспитальном этапе в целях дифференциальной диагностики алкогольной комы (а также опийной, клофелиновой) и отравлений многоатомными спиртами тяжелой степени в/в вводят до 2 мг (5 мл 0,04 %-ного раствора) налоксона, 50–60 мл 40 %-ной глюкозы и 100 мг (2 мл) 5 %-ного раствора тиамина.
Лечение отравлений многоатомными спиртами имеет как общие закономерности, так и свои особенности. Во всех случаях проводят промывание желудка в целях прекращения резорбции яда (детям и больным, находящимся в состоянии комы, – после интубации трахеи), при зондовом введении сорбента любого типа назначают церукал для профилактики рвоты и аспирации рвотных масс. Карболен вводят до и после промывания желудка растворенным в небольшом количестве воды в дозе 1 г/кг массы тела. Применяют солевые слабительные, энтеросорбцию проводят при экспозиции спиртов в течение не более 3 ч. В качестве антидота используют этиловый спирт из расчета 1 мл 96 %-ного раствора на 1 кг массы тела в виде 30 %-ного раствора – внутрь, по 50 мл каждые 3 ч (общая доза до 400 мл). В коматозном состоянии этиловый спирт вводят в/в капельно в виде 5 %-ного раствора из расчета 1–2 г чистого алкоголя на 1 кг массы тела в сутки. Для этого 20 мл 96 %-ного спирта растворяют в 400 мл 5%-ного раствора глюкозы и полученный раствор вводят в/в со скоростью 100 капель (5 мл) в 1 мин. При передаче больного в стационар указывают дозу, время и путь введения раствора этанола на догоспитальном этапе (это необходимо для обеспечения поддерживающей дозы этанола – 100 мг/кг/час). При судорожном синдроме применяют диазепам 5-10 мг (1–2 мл 0,5 %-ного раствора) повторно.
При отравлении метанолом в/в струйно вводят 25–30 мг преднизолона, 5 мл 5%-ного раствора тиамина и 20 мл 5%-ного раствора аскорбиновой кислоты, внутривенно капельно – 200 мл 40 %-ного раствора глюкозы и 20 мл 2%-ного раствора новокаина, в/м – 2–3 мл 1 %-ного раствора АТФ (повторно).
В случае отравления этиленгликолем и целлосольвами (а также при возбуждении) в/м (или в/в) повторно вводят 10 мл 2,5 %-ного раствора сульфата магния. Сульфат магния также показан больным, длительно употребляющим алкоголь, – препарат снижает риск развития аритмий и повреждения функций мозга. Для ускорения «метаболической детоксикации» метанола, этиленгликоля и других многоатомных спиртов в течение нескольких дней в/м вводят тиамин (50 мг/сут) и пиридоксин (100 мг/сут), в/в – кальция фолинат (50 мг каждые 4 ч). Лечение отравления изопропанолом проводят так же, как при интоксикации этанолом.
Для усиления почечной элиминации изопропанола и высших спиртов (бутилового, амилового, гексилового) показан щелочной форсированный диурез, проводимый в составе инфузионной терапии; за первый час лечения взрослым в/в вводят 1,5 л жидкости. В целях коррекции ацидоза в/в вводят 4 %-ный раствор гидрокарбоната натрия (до 1000–1500 мл/сут).
При отравлении этиленгликолем и целлосольвами в 1-2-е сут для связывания образующейся щавелевой кислоты в/в повторно вводят хлорид или глюконат кальция (по 10–20 мл 10 %-ного раствора). Начинают инфузионную терапию кристаллоидными растворами (5 %-ный раствор глюкозы, лактасол, поляризующая смесь – глюкоза, инсулин и хлорид калия). Помимо гемодилюции, проводят форсированый диурез с ощелачиванием плазмы крови.
В стационаре продолжают начатую на догоспитальном этапе терапию, при отравлении метанолом, этиленгликолем и целлосольвами гемодиализ, гемосорбцию, перитонеальный диализ проводят в 1-2-е сут после отравления. При отеке мозга и нарушении зрения показаны спинномозговая пункция, гипербарическая оксигенация.
Прогноз в тяжелых случаях и при позднем оказании медицинской помощи – неблагоприятный.
НЕЙРОЛЕПТИКИГруппа нейролептических препаратов весьма разнообразна и постоянно пополняется. Избирательное действие нейролептиков – психотропное (антипсихотическое и седативное) и нейротоксическое. Производные фенотиазина – хлорпромазин (аминазин, ларгактил, плегомазин), пропазин (промазин, верофен), левомепромазин (тизерцин, синагон, нозинан), прохлорперазин (компазин), азофенотиазин (протипендил) и др. – относят к группе «седативных нейролептиков». В группу «антипсихотических нейролептиков» входят производные фенотиазина с пиперазиновым кольцом – трифтазин (стелазин), тиопроперазин (мажептил), френолон (метофеназин), фторфеназин (модитен), перазин (таксилан); бутирофенонов – галоперидол (галдол), спироперидол, дроперидол (инапсин), трифлуперидол (триседил), метиоперидол (моперан); дифтордифенилбутана – пимозид (орап), флушпирилен (имап); тиоксантенов – хлорпротиксен (сординол), тиотиксен (наван); пиперазина – тиоридазин (меллерил, сонапакс, тиодазин) и нейролептики различных фармакологических групп – азалептин (лепонекс), карбидин, сульпирид (эглонил), тиаприд (тиапридал), метоклопрамид (реглан) и др.
