Алексей Тополянский - Справочник практического врача. Книга 1
По тяжести течения различают легкие, средней тяжести и тяжелые отравления крепкими кислотами. Тяжесть отравления во многом определяется степенью наполнения желудка в момент принятия яда, быстротой возникновения рвотного рефлекса после приема кислоты, общей реактивностью организма, а также сроками оказания первой медицинской помощи.
Отравление легкой степени проявляется небольшими ожогами слизистых оболочек полости рта, зева, глотки и пищевода и проявляются осиплостью голоса, жжением во рту. Эти отравления обычно протекают благоприятно и не требуют проведения специальных лечебных мероприятий, однако пострадавшие обязательно должны наблюдаться отоларингологом.
Средняя степень отравления характеризуется более выраженным ожогом слизистых оболочек полости рта и пищевода, поражением слизистой оболочки желудка и умеренно выраженными резорбтивными явлениями. Клинически оно проявляется жжением и болью по ходу пищевода и в животе, тошнотой, дисфагией, слюнотечением. Зрачки могут быть расширены. Обширный ожог слизистой оболочки пищеварительного тракта сопровождается потерей плазмы и сгущением крови. Возникают сдвиги кислотно-основного состояния со значительным повышением содержания в плазме органических кислот, снижением щелочного резерва крови, развитием декомпенсированного ацидоза. При отравлениях уксусной кислотой даже при отсутствии ожога пищевода и желудка быстро развивается массивный гемолиз, появляется гемоглобинурия, к концу первых суток с момента отравления нарастает желтушность кожи и склер.
Тяжелая степень отравления характеризуется выраженным и распространенным ожогом слизистых оболочек полости рта, пищевода, желудка, иногда – кишечника. При ожоге пищевода боль локализуется за грудиной, при поражении желудка – в эпигастрии. Выражены слюнотечение, расстройства глотания. Возникающее пищеводно-желудочное кровотечение проявляется повторной рвотой; рвотные массы обычно с кислым запахом, темной окраски, часто с примесью крови – свежей или в виде кофейной гущи.
Появляются афония, одышка, удушье. Ожог и нарастающий отек надгортанника, гортани, голосовых связок, трахеи могут обусловить механическую асфиксию; кроме того, возможен отек легких.
Возникают явления токсического ожогового шока (суммарная площадь поверхности ожога кислотой слизистых оболочек полости рта, глотки, пищевода и желудка соответствует 30 % площади кожи пациента). Нарушается сознание (возможно возбуждение, обморок). Кожные покровы бледные, холодные. Возникают одышка, тахикардия (пульс частый, нитевидный), артериальная гипотензия (вплоть до коллапса), олигурия. Повышение температуры тела сопровождается ознобом. При обследовании выявляют альбуминурию, эритроцитурию (при отравлении уксусной кислотой – гемоглобинурию). Содержание гемоглобина повышено вследствие сгущения крови (при обширных ожогах пищевода и желудка уксусной эссенцией до 180 г/л и более).
При благоприятном исходе длительно сохраняется астения, похудание и требующие коррекции нарушения белкового и водно-электролитного равновесия. Нарушения глотания могут сохраняться в течение 2-14 суток. Смертельный исход возможен при приеме 30–50 мл крепких кислот, при крайне тяжелом течении отравления и отсутствии своевременной медицинской помощи. Гибель больных от ожогового шока обычно наступает в первые двое суток с момента отравления; смертельный исход на 3-5-е сут отравления может быть обусловлен острой почечной недостаточностью и дистрофией печени.
Отравления крепкими кислотами могут осложниться перфорацией пищевода в средостение, перфорацией желудка с развитием перитонита (чаще при отравлении серной кислотой), медиастинитом, перикардитом, плевритом, пневмонией, панкреатитом, острой почечной недостаточностью, гепатопатией, возникновением абсцессов и флегмон, отеком гортани, отеком легких.
Ожог желудка или кишечника может сопровождаться кровотечением из заживающих язв, развивающимся на 3-8-е сут с момента отравления вследствие отхождения некротизированной слизистой оболочки. Они отличаются продолжительностью и массивностью вследствие снижения свертывания крови (например, при тяжелом отравлении уксусной эссенцией).
Частым осложнением отравлений крепкими кислотами, сопровождающихся массивным внутрисосудистым гемолизом (особенно уксусной кислотой), является острая почечная недостаточность. Появляется боль в поясничной области, после выделения небольшого количества темной мочи развивается анурия. Основная масса гемоглобина превращается в непрямой билирубин, окрашивая в желтый цвет склеры и кожные покровы. Типичная картина уремии развивается к 3-5-му дню отравления.
Отравления различными кислотами имеют характерные особенности клинической картины. Так, азотная кислота обладает выраженным раздражающим действием на слизистые оболочки глаз (характерен конъюнктивит), зева, трахеи, бронхов. Ожоговые струпы желтого цвета с буровато-коричневым налетом, рвотные массы – черные. После скрытого периода через 6-16 ч развивается токсический отек легких.
При отравлении серной кислотой на одежде больного обычно заметны дыры в местах воздействия кислоты. Больной крайне беспокоен, кричит от мучительнейших болей в местах ожогов. Возникают серо-коричневые белковые некрозы, в тяжелых случаях – черные струпы. Рвотные массы шоколадного цвета с обрывками слизистой оболочки. Характерен понос с большим количеством слизи и крови. Часто возникают судороги и параличи, перфорации пищевода и желудка. Возможен рефлекторный шок, быстрая смерть.
При отравлении соляной кислотой следы ожога на коже нередко отсутствуют. Язык черный, ожоговые струпы слизистых оболочек – серочерного (аспидного) цвета, рвотные массы – желто-серо-зеленые. Характерно развитие бронхита, бронхиолита.
Уксусная кислота оказывает избирательное кардиотоксическое действие. Ожоговая поверхность белесого цвета. Рвотные массы имеют специфический запах уксуса. Характерны гемолиз, желтуха. При сохранении выделительной функции почек моча приобретает темно-вишневый цвет за счет гемоглобинурии, эритроцитурии. Развиваются острые почечная и печеночная недостаточность. Тяжелые отравления уксусной эссенцией сопровождаются резкими нарушениями свертывающей системы крови; нарастают плазморрагия и сгущение крови.
При отравлении карболовой кислотой (фенолом) выявляют специфический запах карболовых соединений («дезинфекции») изо рта. Струп – белый, плотный. Моча зеленого цвета, через некоторое время темнеет на воздухе, при добавлении раствора хлорного железа приобретает синий цвет. Избирательное действие карболовой кислоты – нейротоксическое, поэтому боль от ожога быстро проходит (развивается анестезия). Кожные покровы лица бледные. Вначале возникает возбуждение (возможен бред), затем нарастает угнетение сознания, развиваются арефлексия и гипотермия. При обследовании выявляют выраженные альбуминурию и гематурию. Смерть наступает от паралича дыхательного центра.
При отравлении плавиковой (фтористоводородной) кислотой видны характерные ожоги в виде пузырей, токсический отек легких и судороги (в результате нарастающей гипокальциемии).
Хромовая кислота оказывает избирательное нефротоксическое действие (быстро возникают признаки поражения почек), местное поражение характеризуется образованием струпа красного цвета.
Щавелевая кислота является нейротропным ядом, кроме того, она связывает кальций крови, вызывая гипокальциемию. В глотке и на языке изменений обычно не выявляют, редко возникает беловатый струп. Нарастает сердечная слабость с тяжелыми нарушениями кровообращения. Больные предъявляют жалобы на боли в мышцах, в пояснице (резко положительный симптом Пастернацкого). Развиваются судороги и параличи конечностей. В первые сутки после отравления возможно развитие глубокой комы, летальный исход.
Лечение отравлений различными кислотами проводят по единой схеме, хотя в зависимости от клинической картины отравления проводимая терапия должна корректироваться. Все проводимые лечебные мероприятия проводят с учетом возможности возникновения перфораций и кровотечений из желудочно-кишечного тракта. Промывание желудка проводят холодной водой (не менее 7-12 л, можно с 2–3%-ным магния оксидом, или взвесью яичного белка, или взбитыми яичными белками) через зонд, обильно смазанный жиром. Если желудочный зонд не удается легко ввести, форсировать эту процедуру не следует; возможно использование дуоденального зонда, вводимого через нос. Процедуру проводят только до наступления резкого отека пищевода (в первые 1–2 ч с момента отравления). Поскольку возникшая в первые минуты отравления рвота обычно обеспечивает удаление большей части кислоты, а всасывание остатков кислоты уже произошло, введение зонда может травмировать отечный рыхлый пищевод и даже вызвать его прободение. Явным противопоказанием к зондированию являются кровавая рвота и сильные ожоги, грозящие перфорацией. Перед промыванием, в целях обезболивания, п/к вводят морфин (1 мл 1%-ного раствора) и атропин (1 мл 0,1 %-ного раствора). В последующем больному дают глотать кусочки льда, в том числе и при развитии кровотечений.
