Алексей Тополянский - Справочник практического врача. Книга 1

Различают местное, рефлекторное и общее действие токсических веществ. Местные эффекты возникают при непосредственном соприкосновении яда с тканями организма. Вещества прижигающего действия (кислоты и щелочи) вызывают ожог на месте непосредственного воздействия (кожа, слизистые оболочки глаз, дыхательных путей, пищевода, желудка и т. д.). Возникающая на месте раздражения или ожога гиперемия с расширением сосудов и усилением кровообращения способствует усилению всасывания яда. Местное поражение слизистой оболочки пищевода, желудка и кишечника может быть причиной прободения стенки желудка или кишечника, приводить к сужению пищевода.

Рефлекторные эффекты (например, бронхоспазм при вдыхании газообразных ядов) возникают вследствие раздражения чувствительных нервных окончаний слизистых оболочек, в качестве защитной реакции организма они могут оказывать благоприятное воздействие. Так, рвота, возникшая в результате раздражения токсическим веществом слизистой оболочки желудка, удаляет и вызывающее его токсическое вещество, гипотетически уменьшая тяжесть отравления.

Общее действие зависит от скорости всасывания и выделения, избирательного токсического действия, метаболизма, состояния реактивности организма. Общее действие токсического вещества и продуктов его превращения проявляется после того, как, всосавшись, они разносятся током крови по организму, неравномерно распределяясь в органах и тканях. При этом проявляется избирательная токсичность яда на определенные системы. Например, крепкие кислоты и щелочи, соли тяжелых металлов и мышьяка вызывают гастроэнтерит, проявляя отчетливое избирательное гастроэнтеротоксическое действие; анилин и его производные, нитриты, мышьяковистый водород, обладая выраженным гематотоксическим действием, приводят к гемолизу и метгемоглобинемии. Однако наиболее уязвимой для большинства ядовитых веществ является нервная система.

Химическое превращение большинства поступающих в организм веществ приводит либо к образованию более токсичных соединений (например, малотоксичный кодеин превращается в токсичный морфин), либо, наоборот, к уменьшению его токсичности и обезвреживанию вещества (например, при отравлении барбитуратами, фенотиазинами, салицилатами). Воздействие ядов нарушает нормальный обмен веществ в организме, «вмешиваясь» тем или иным образом в биохимические процессы. Известно, что часть токсических веществ по своему химическому строению или химическому поведению напоминают свойственные организму вещества. Это дает возможность некоторым ядам замещать специфичные для организма вещества в биохимических реакциях. Так, например, окись углерода замещает кислород в молекуле гемоглобина, образуя карбоксигемоглобин.

Параллельно с всасыванием и распределением яда в организме начинается процесс его выделения, скорость которого также различна. Одни вещества (например, снотворные средства короткого действия) выводятся очень быстро, другие (например, радиоактивные металлы) могут длительно задерживаться в организме. Выделение токсических веществ осуществляется как в неизмененном виде, так и в виде продуктов их превращения через почки, легкие, желудочно-кишечный тракт, молочные, сальные, потовые железы, слизистые оболочки, кожу. Заболевания органов выделения или снижение их функции вызывают длительную задержку и накопление в организме значительных количеств отравляющих веществ.

В характере отравления большую роль играет состояние реактивности организма. Особенности индивидуальной чувствительности организма могут быть причиной возникновения картины отравления при приеме терапевтических доз лекарственных веществ (например, в случае использования атропина в виде глазных капель). Известно также, что у ослабленных лиц, после перенесенного тяжелого заболевания отравление протекает особенно тяжело. На некоторые яды женский организм (в отличие от мужского) или организм ребенка (в отличие от взрослого) реагируют по-разному. Наиболее чувствительным к ядовитым веществам является детский организм в связи с незрелостью органов и систем (в частности, центральной нервной системы) и иных анатомо-физиологических особенностей.

При экзогенных отравлениях большое значение имеет выявление симптомов, характерных для воздействия на организм определенных токсичных веществ по принципу их «избирательной токсичности». Так, при выраженных нарушениях сознания (оглушение, кома, психомоторное возбуждение) можно заподозрить острое отравление психотропными веществами (алкоголь, наркотики, нейролептики, транквилизаторы и др.).

При сборе анамнеза на месте происшествия необходимо установить ряд факторов, важных не только для постановки диагноза, но и для дальнейшего лечения, и позаботиться о том, чтобы они стали доступными не только врачам, оказывающим скорую медицинскую помощь и специалистам стационара, но и при необходимости судебно-медицинским экспертам.

Устанавливая причины отравления, необходимо выяснить у больного, его родственников, знакомых или присутствующих лиц:

– вид или название токсичного вещества, принятого пострадавшим (позволяет поставить диагноз и определить возможные тяжесть течения отравления, характер осложнений, прогноз заболевания, тактику лечения, необходимость госпитализации больного и т. д.);

– время приема токсического вещества (длительность нахождения яда в организме позволяет с определенной вероятностью предположить, в какой фазе отравления (токсикогенной или соматогенной) находится больной, что помогает определить необходимый в данном случае объем лечебных мероприятий и определить прогноз);

– дозу принятого токсичного вещества (определяет возможность развития и тяжесть течения отравления);

– пути поступления токсичного вещества в организм (необходимо для выбора метода выведения яда);

– обстоятельства, сопутствующие развитию отравления (случайное или преднамеренное; при подозрении на отравление в целях самоубийства больной нуждается в консультации психиатра).

На догоспитальном этапе лабораторная диагностика обычно ограничивается взятием биосред (мочи, крови, слюны, смывов с кожи и слизистых, желудочного содержимого и др.); необходимо также указать время взятия биосред и данные пострадавшего. Диагностику острых отравлений психоактивными (наркотическими) веществами значительно облегчает проведение иммунохроматографических экспресс-тестов. Также следует собрать вещественные доказательства (жидкости в бутылках, упаковки из-под лекарств, записки). Эти действия важны не только с медицинской, но и с юридической точки зрения и должны быть документированы.

В условиях стационара диагностика острых отравлений основывается на анамнестических данных, особенностях клинической картины, результатах инструментальных методов обследования больного (эндоскопия, электрокардиография, электроэнцефалография и др.). Для точной идентификации отравляющего агента используют методы лабораторного химико-токсикологического анализа.

Неотложная помощь при острых отравлениях подразумевает проведение лечебных мероприятий, направленных на прекращение дальнейшего поступление яда в организм и ускорение его выведения методами активной детоксикации; патогенетическое лечение – использование специфических антидотов (нейтрализующих, уменьшающих токсичность ядовитого вещества или изменяющих его метаболизм в организме); симптоматическую терапию (поддержание и защиту функций органов и систем организма, подвергшихся преимущественному поражению); транспортировку больного в стационар.

Дезинтоксикационная терапия включает мероприятия по уменьшению адсорбции (накопления яда в организме), что достигается вызыванием рвоты («ресторанный метод»), зондовым промыванием желудка, введением сорбентов (например, активированного угля) внутрь, при необходимости повторно, усилением элиминации яда путем введения жидкости и стимуляции диуреза.

Первичная неотложная помощь зависит от пути поступления токсического вещества. При попадании яда внутрь обязательно экстренное промывание желудка через зонд. Оно наиболее эффективно в первый час отравления, поэтому, если больного невозможно сразу же госпитализировать, эту процедуру производят там, где произошло отравление (дома, на производстве и т. д.).

Если больной в сознании, при отсутствии гастрального зонда промывание желудка иногда осуществляют, вызывая искусственную рвоту. Предварительно больному дают выпить 4–5 стаканов воды, а затем надавливают шпателем на корень языка или раздражают заднюю стенку глотки. В некоторых случаях применяют лекарственные средства, вызывающие рвоту (инъекции апоморфина, эметина и др.). Намеренное вызывание рвоты и применение рвотных средств категорически противопоказано детям в возрасте до 5 лет, больным в сопорозном или бессознательном состоянии (при отсутствии кашлевого и гортанного рефлексов велика опасность аспирации рвотных масс в дыхательные пути), а также при отравлении прижигающими ядами (если вещество вновь пройдет по пищеводу, организму будет нанесен дополнительный вред).