Алексей Тополянский - Справочник практического врача. Книга 1
Лечение. Консервативное лечение – назначение преднизолона в начальной дозе 1 мг/кг в сутки. При недостаточном эффекте дозу увеличивают в 2–4 раза (на 5–7 дней). Продолжительность лечения 1–6 мес в зависимости от эффекта и его стойкости. О результатах терапии свидетельствует прекращение геморрагии в течение первых дней. Отсутствие эффекта (нормализации уровня тромбоцитов в крови при лечении преднизолоном) или его кратковременность (быстрый рецидив тромбоцитопении после отмены кортикостероидов) служит показанием к спленэктомии. Спленэктомия у взрослых, как правило, проводится через 6 мес от начала заболевания, у детей – через 12 мес. Абсолютными показаниями к спленэктомии являются тяжелый тромбоцитопенический геморрагический синдром с мелкими множественными геморрагиями на лице, языке, активными некупируемыми кровотечениями, начинающаяся геморрагия в мозг, а также тромбоцитопения средней тяжести, но часто рецидивирующая и требующая постоянного назначения глюкокортикоидов. Терапию иммунных тромбоцитопений химиотерапевтическими препаратами – иммунодепрессантами (азатиоприн, циклофосфан, винкристин и др.) изолированно или в комплексе с преднизолоном назначают только при неэффективности кортикостероидной терапии и спленэктомии в условиях специализированного стационара и лишь по жизненным показаниям. При неэффективности иммунодепрессантной терапии возможно проведение курса лечения с в/в введением поливалентного внутривенного иммуноглобулина – 5 дней по 400 мг/кг. Гемостаз осуществляют также путем тампонады (когда возможно), местного или внутривенного применения антифибринолитиков (аминокапроновая кислота, ПАМБА, трансамча, гумбикс), назначения адроксона, этамзилата (дицинона) и других симптоматических средств. Маточные кровотечения купируют приемом аминокапроновой кислоты (внутрь по 8-12 г в день) или ПАМБА (внутрь по 250 мг 3 раза в день), местранола или фекундина.
Прогноз. При иммунологической редукции мегакариоцитарного ростка, а также при неэффективной спленэктомии прогноз ухудшается. Больные подлежат обязательной диспансеризации. Частоту посещений врача определяют тяжесть заболевания и программа лечения на данный момент.
Спленогенные тромбоцитопении – тромбоцитопении, обусловленные спленомегалией и гиперспленизмом.
Патогенез. Спленомегалии любого генеза могут сопровождаться повышенной секвестрацией и деструкцией тромбоцитов.
Диагноз основан на обнаружении тромбоцитопении при увеличенной селезенке и нормальном (или даже реактивно увеличенном) числе мегакариоцитов в костном мозге. Лечение патогенетическое – спленэктомия.
Симптоматические тромбоцитопении, обусловленные нарушением тромбоцитообразования, встречаются при неопластических, апластических и других заболеваниях костного мозга (острые и хронические лейкозы, аплазии кроветворения различного генеза, миелофиброз, остеомиелосклероз, миелокарциноматоз, болезнь Педжета и некоторые другие заболевания костей).
Диагноз устанавливают при выявлении заболевания кроветворной системы с тромбоцитопенией, нарушении мегакариоцито– и тромбоцитообразования по данным морфологического исследования костного мозга. Лечение направлено на основное заболевание.
Тромбоцитопатии – заболевания, в основе которых лежит врожденная (чаще всего наследственная) или приобретенная качественная неполноценность тромбоцитов. При ряде тромбоцитопатий возможна непостоянная вторичная тромбоцитопения (обычно умеренная), обусловленная укорочением продолжительности жизни дефектных тромбоцитов.
Тромбастения Гланцманна – наследственное заболевание, передаваемое по аутосомно-доминантному или неполному рецессивному типу, поражающее лиц обоего пола.
Патогенез. В основе заболевания лежит генетически обусловленное снижение содержания гликопротеина IIb-IIIа на поверхностной мембране тромбоцитов. Выделяют два типа тромбастении Гланцманна: при I типе содержание гликопротеина IIb-IIIa на мембране тромбоцитов составляет менее 5 % нормы; при II типе – количество рецептора IIb-IIIa составляет от 6 до 25 % нормы. При тромбастении Гланцманна характерно отсутствие агрегационных функций тромбоцитов в ответ на воздействие физиологических активаторов (АДФ, коллаген, тромбин, адреналин). Агрегация с ристоцетином сохранена. Необходимо отметить, что при тромбастении Гланцманна ретракция кровяного сгустка либо отсутствует, либо резко снижена.
Тромбоцитопатии с отсутствием коллаген-агрегации – наследственная тромбоцитопатия, наследуемая по аутосомно-рецессивному типу, характеризуется отсутствием агрегации тромбоцитов в ответ на добавление коллагена. Патогенез: в основе заболевания лежит отсутствие рецептора тромбоцитов – гликопротеина Iа.
Синдром Бернара – Сулье – наследственная тромбоцитопатия, наследуемая по аутосомно-рецессивному типу. Болеют лица обоего пола. Патогенез: в основе патологии лежит отсутствие на поверхностной мембране тромбоцитов рецепторов – гликопротеинов Ib-IX–V. Заболевание характеризуется умеренной тромбоцитопенией, гигантским размером тромбоцитов, отсутствием агрегации тромбоцитов в ответ на добавление ристоцетина, агрегация с АДФ или коллагеном сохранена.
В лечении наследственных тромбоцитопатий эффективны дицинон, антифибринолитики, трансфузии тромбоцитной массы.
Геморрагические диатезы, обусловленные нарушениями в свертывающей системе крови. Среди наследственных форм подавляющее большинство случаев (более 95 %) приходится на дефицит компонентов фактора VIII (гемофилия А, болезнь Виллебранда) и фактора IX (гемофилия В), по 0,3–1,5 % – на дефицит факторов VII, X, V и XI. Крайне редки (единичные наблюдения) формы, связанные с наследственным дефицитом других факторов – XII (дефект Хагемана), II (гипопротромбинемия), I (гиподисфибриногенемия), XIII (дефицит фибринстабилизирующего фактора). Среди приобретенных форм, помимо ДВС-синдрома, преобладают коагулопатии, связанные с дефицитом или депрессией факторов протромбинового комплекса (II, VII, X, V), – болезни печени, обтурационная желтуха, кишечные дисбактериозы, передозировка антикоагулянтов – антагонистов витамина К (кумарины, фенилин), геморрагическая болезнь новорожденных; формы, связанные с появлением в крови иммунных ингибиторов факторов свертывания (чаще всего антител к фактору VIII); кровоточивость, обусловленная гепаринизацией, введением препаратов фибринолитического (стрептокиназа, урокиназа, актилизе) и дефибринирующего действия (арвин, анкрод, дефибраза, рептилаза, анцистрон-Н).
Гемофилии. Гемофилия А и В – рецессивно наследуемые, сцепленные с полом (Х-хромосомой) заболевания; болеют лица мужского пола, женщины являются передатчицами заболевания. Генетические дефекты характеризуются недостаточным синтезом или аномалией факторов VIII (коагуляционная часть) – гемофилия А или фактора IX – гемофилия В. Временный (от нескольких недель до нескольких месяцев) приобретенный дефицит факторов VIII, реже – IX, сопровождающийся сильной кровоточивостью, наблюдается и у мужчин, и у женщин (особенно в послеродовом периоде, у лиц с иммунными заболеваниями) вследствие появления в крови в высоком титре антител к этим факторам.
Патогенез. В основе кровоточивости лежит изолированное нарушение начального этапа внутреннего механизма свертывания крови, вследствие чего резко удлиняется общее время свертывания цельной крови (в том числе параметр R тромбоэластограммы) и показатели более чувствительных тестов – активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) и др. Протромбиновое время (индекс) и конечный этап свертывания, а также все параметры тромбоцитарного гемостаза (число тромбоцитов и все виды их агрегации) не нарушаются. Пробы на ломкость микрососудов (манжеточная и др.) остаются нормальными.
Клиническая картина. Гематогенный тип кровоточивости с раннего детского возраста у лиц мужского пола, обильные и длительные кровотечения после любых, даже малых, травм и операций, включая экстракцию зубов, прикусы губ и языка и т. д. Характерны повторяющиеся кровоизлияния в крупные суставы конечностей (коленные, голеностопные и др.) с последующим развитием хронических артрозов с деформацией и ограничением подвижности суставов, атрофией мышц и контрактурами, инвалидизирующих больных, заставляющих их пользоваться ортопедической коррекцией, костылями, инвалидными колясками. Встречаются большие межмышечные, внутримышечные, поднадкостничные и забрюшинные гематомы, вызывающие иногда деструкцию подлежащей костной ткани (гемофилические псевдоопухоли), патологические переломы костей. Возможны упорные рецидивирующие желудочно-кишечные и почечные кровотечения. Тяжесть заболевания соответствует степени дефицита антигемофилических факторов: при крайне тяжелых формах их уровень ниже 1 %, при тяжелых – 1–2%, средней тяжести – 3–5%, легкой – больше 5 %. Однако при травмах и операциях угроза развития опасных для жизни кровотечений сохраняется и при легких формах гемофилии, и лишь поддержание уровня факторов VIII или IX выше 30–50 % обеспечивает надежный гемостаз.
