Алексей Тополянский - Справочник практического врача. Книга 1
Картина крови: нормохромная анемия, выраженный анизоцитоз эритроцитов, присутствие своеобразных форм, напоминающих полудиск, небольшое число мишеневидных эритроцитов. Настоящие серповидные эритроциты выявляются лишь при специальной пробе с метабисульфитом натрия, который, действуя как восстановитель, вызывает недостаток кислорода в эритроцитах, что ведет к кристаллизации гемоглобина в них и появлению серповидных форм. Снятие покровного стекла с препарата – доступ кислорода – ведет к восстановлению нормальной формы эритроцитов.
Клинические проявления гетерозиготной формы наблюдаются лишь при гемолитических кризах, спровоцированных аноксическими состояниями (полет в самолете без герметизации кабины, тяжелая пневмония, наркоз и др.). Криз сопровождается множественными тромботическими осложнениями. В крови анемия, нейтрофильный лейкоцитоз, тромбоцитоз. Эритроциты претерпевают те же изменения, что и при гомозиготной форме, та же проба выявляет серповидность. Электрофорез гемоглобина при гомозиготной форме обнаруживает присутствие лишь S-гемоглобина, а при гетерозиготной – как S-, так и А-фракцию гемоглобина.
Лечение. В период гемолитического криза – госпитализация больного и согревание, так как при низкой температуре признаки серповидности выражены в большей мере. Внутрь назначают ацетилсалициловую кислоту (в качестве дезагреганта и фактора, меняющего сродство гемоглобина к кислороду) в дозе 0,5 г 3 раза в день. При тяжелой анемии переливают эритроцитную массу.
Кроме серповидно-клеточной гемоглобинопатии, встречаются и другие аномалии гемоглобина, обычно дающие гемолитический синдром лишь в гомозиготном состоянии: отмечаются небольшая желтуха, увеличение селезенки, анизоцитоз и иногда мишеневидность эритроцитов, ретикулоцитоз. Электрофорез гемоглобина позволяет уточнить характер гемоглобинопатии. Может встречаться гетерозиготность двух патологических гемоглобинов или их сочетание с талассемией.
Гемолитические анемии при нестабильных гемоглобинах. Особую группу гемолитических анемий представляет носительство нестабильных гемоглобинов; их неустойчивость к воздействию окислителей, нагреванию возникает в результате замен аминокислот в α– или β-цепи глобина. Болезни наследуются по доминантному типу, встречаются редко, гомозиготные формы отсутствуют.
Клиническая картина характеризуется гемолитическим синдромом (желтуха, ретикулоцитоз, анемия, увеличение селезенки). У одних больных гемолиз протекает почти бессимптомно, у других выражен. Анемия обычно нормохромная, отмечаются анизоцитоз, иногда обнаруживаются тельца Гейнца, небольшая мишеневидность эритроцитов; встречается их базофильная пунктация. Последние два феномена позволяют предполагать носительство нестабильного гемоглобина.
Диагноз. При воздействии на эритроциты различных окисляющих агентов, например бриллиантового крезилового синего, нестабильный гемоглобин подвергается денатурации и выпадает в осадок в виде мелких круглых включений. В ряде случаев проверяется термостабильность эритроцитов. Лечение разработано недостаточно; при спленомегалии и выраженном гемолитическом синдроме спленэктомия в большинстве случаев несколько уменьшает интенсивность гемолиза.
Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ, болезнь Маркьяфавы – Микеле, пароксизмальная ночная гемоглобинурия с постоянной гемосидеринурией, болезнь Штрюбинга – Маркьяфавы) – своеобразная приобретенная гемолитическая анемия, протекающая с постоянным внутрисосудистым гемолизом, гемосидеринурией, угнетением грануло– и тромбоцитопоэза.
Патогенез болезни связан с внутрисосудистым разрушением эритроцитов, дефектных в значительной своей части. Болезнь не является наследственной. У больных ПНГ имеется соматическая мутация гена, расположенного в Х-хромосоме, который отвечает за синтез гликозилфосфатидилинозита – вещества, при помощи которого к мембране эритроцита прикрепляются белки, препятствующие лизирующему действию комплемента. Наряду с патологической популяцией эритроцитов сохраняется и часть нормальных клеток, имеющих обычный срок жизни. Обнаружены нарушения в структуре гранулоцитов и тромбоцитов. Они имеют тот же дефект мембраны, что и эритроциты, т. е. дефектной, по-видимому, является клеткапредшественница миелопоэза. При внутрисосудистом распаде эритроцитов и тромбоцитов высвобождается большое количество факторов свертывания, стимулирующих тромбообразование, что приводит к тромботическим осложнениям.
Происхождение важного, но далеко не обязательного признака болезни – пароксизмов гемоглобинурии ночью или утром – остается неясным. Пароксизм связан не со временем суток, а со сном, который днем также может вызвать криз. Повышенная комплементчувствительность патологических эритроцитов при ПНГ, возможно, является основой для провокации гемолитического криза переливанием свежей крови, в которой содержатся факторы, активирующие комплемент. Переливание крови, хранившейся более недели, гемолиз не провоцирует.
Клиническая картина. Заболевание развивается медленно: появляются признаки умеренной анемии, слабость, утомляемость, сердцебиение при нагрузке, боль в животе, нередко связанная с тромбозом мезентериальных сосудов. Кожа и слизистые оболочки бледно-желтушные, сероватые в связи с анемией и отложением гемосидерина. Характерны признаки внутрисосудистого гемолиза. Появление черной мочи – непостоянный признак, но гемосидерин в моче определяется постоянно. Поскольку ПНГ часто сопровождается лейкопенией (преимущественно за счет гранулоцитов), возможны хронические инфекционные осложнения. Тромбоцитопения может осложниться геморрагическим синдромом. Длительное выделение с мочой гемоглобина и гемосидерина постепенно ведет к развитию железодефицитного состояния – возникает астенический синдром, появляются сухость кожи, ломкость ногтей.
Картина крови характеризуется вначале нормохромной, а затем гипохромной анемией, небольшим ретикулоцитозом (2–4% и более), лейкопенией и тромбоцитопенией. Морфология эритроцитов не имеет характерных признаков. В костном мозге наблюдается гиперплазия красного ростка, но в трепанате отмечается незначительное увеличение клеточности костного мозга, который по мере развития болезни может стать гипопластичным. В связи с постоянно текущим внутрисосудистым гемолизом в плазме повышено содержание свободного гемоглобина (в норме менее 0,05 г/л). Уровень сывороточного железа вначале нормален, затем может быть значительно снижен. Наряду с типичным началом болезни, когда преобладает гемолитический синдром, возможно развитие картины апластического синдрома, который через несколько лет может осложниться гемолитическим кризом с типичной ночной гемоглобинурией. Чаще гемолитический криз провоцирует переливание крови.
Диагноз устанавливают на основании признаков внутрисосудистого гемолиза (анемия, небольшой ретикулоцитоз, гемосидерин в моче). Уточняют диагноз специальными исследованиями (положительная сахарозная проба, проба Хема, отрицательная проба Кумбса).
Похожая по внешним проявлениям на ПНГ гемолизиновая форма аутоиммунной гемолитической анемии, протекающая с внутрисосудистым гемолизом, характеризуется наличием гемолизинов в сыворотке крови, положительной пробой Кумбса. В отличие от ПНГ при ней нет лейкопении и тромбоцитопении, обычно хороший эффект дает преднизолон. Отличить от апластической анемии ПНГ позволяет картина костного мозга: при аплазии трепанат характеризуется преобладанием жира, при гемолизе – клеточной гиперплазией, однако в редких случаях ПНГ может развиться картина гипоплазии костного мозга, хотя в моче постоянно обнаруживают гемосидерин, а в крови – ретикулоцитоз. В ряде случаев ПНГ трансформируется в острый лейкоз.
Лечение. Тактика терапии определяется частотой и тяжестью гемолитических кризов и тромботических осложнений. Лечение при отсутствии выраженной анемии не проводится. В случаях тяжелого анемического синдрома требуется переливание эритроцитов; наилучшие результаты дает переливание отмытых или выдержанных в течение 7-10 дней или размороженных эритроцитов. При гипоплазии кроветворения показаны анаболитические стероиды: неробол по 10–20 мг в день или ретаболил по 50 мг в/м в течение 2–3 нед. Применяют препараты железа, но они могут иногда провоцировать гемолитический криз. Для предупреждения криза железо назначают в малых дозах на фоне лечения анаболическими стероидами. При тромбозах показан гепарин: при первой инъекции в/в вводят 10 000 ЕД, затем по 5 000-10 000 ЕД 2–3 раза в день под кожу живота (тонкой иглой на глубину 2 см в жировую клетчатку) под контролем свертывания крови. Описаны единичные случаи гемолиза, провоцируемого гепарином, который у этих больных активировал комплемент. Сингенная трансплантация костного мозга является наиболее эффективным методом терапии. Аллотрансплантация костного мозга HLА-идентичного донора применяется только при тяжелом течении болезни. Меньший процент развития вторичной болезни отмечается при трансплантации костного мозга «очищенного» от донорских Т-клеток.
