П. Вяткина - Полный медицинский справочник фельдшера

Консистенция и внешний вид Консистенция зависит от состава мокроты. Различают жидкую, густую и вязкую мокроту. Деление на 3 слоя наблюдается при гнилостном бронхите, гангрене легких, бронхоэктазах. Нижний слой представляет собой непрозрачную массу, содержащую клеточные элементы, средний – мутноватую желтовато-зеленую жидкость. Верхний – пенистый слой. При абсцессе легкого чаще имеется разделение мокроты только на два слоя. Нижний слой состоит из непрозрачной зеленовато-желтой гнойной массы, верхний – из серозной жидкости.

Цвет

Нормальная мокрота светлая и прозрачная. Желтоватый оттенок может указывать на наличие гноя и эпителия. Зеленоватый цвет свидетельствует о застое гнойной мокроты и объясняется присутствием фермента вердопероксидазы, содержащейся в нейтрофильных лейкоцитах и освобождающейся при их распаде. Мокрота может быть ярко-желтого или канареечного цвета, что связано с наличием в ней большого количества эозинофильных лейкоцитов, что наблюдается при эозинофильном инфильтрате в легком (синдром Леффлера) или при атопическом варианте бронхиальной астмы. Появление мокроты ржавого цвета обусловлено наличием гематина, который образуется в результате распада гемоглобина эритроцитов, проникших в просвет альвеол в процессе диапедеза на стадии «красного опеченения» при крупозной пневмонии.

«Шоколадная» мокрота наблюдается при гематоме и гангрене легкого в связи с появлением кристаллов гематоидина. Черный цвет мокроты определяется примесью в ней частиц угля, что бывает при пневмокониозе. Необходимо помнить, что такие препараты, как рифампицин, окрашивают биологические жидкости (мочу, пот, слезы, мокроту) в красный цвет.

Характер

По характеру различают следующие виды мокроты.

Слизистая – бесцветная, тягучая, вязкая. Встречается при остром и хроническом бронхите, бронхиальной астме, трахеите.

Гнойная без примесей слизи – наблюдается очень редко, так как при прохождении через дыхательные пути к ней примешивается слизь. Наблюдается при бронхоэктазах, стафилококковых пневмониях, абсцессах, гангрене.

Слизисто-гнойная и гнойно-слизистая мокрота встречаются наиболее часто, представляют слизистую вязкую массу, в которой тесно смешаны слизь и гной. Слизисто-гнойная мокрота отмечается при абсцессах и гангрене легких, гнойном бронхите, обострении хронического бронхита.

Гнойно-слизистая – преимущественно при бронхопневмонии.

Кровянистая мокрота содержит прожилки крови или сгустки крови. Встречается при инфаркте легких, тромбоэмболии легочной артерии, новообразованиях, туберкулезе, иногда при пневмонии.

Серозная мокрота – прозрачная, пенистая, жидкая, иногда слегка розоватого цвета, может наблюдаться при отеке легкого.

Серозно-гнойная мокрота встречается при абсцессе легкого или при гипостатической пневмонии. При описании смешанного характера мокроты преобладающий компонент (слизистый, гнойный и т. д.) ставится на второе место.

Запах Свежевыделенная мокрота обычно запаха не имеет. Не прият ный запах появляется при бронхоэктазах, абсцессе легкого, кавернозном туберкулезе, гнойном бронхите. При присоединении гнилостной инфекции (гангрена легкого, гнилостный бронхит, распад злокачественной опухоли) имеет место гнилостный запах.

Определение реакции Исследование рН мокроты производится с помощью рН-метра или индикаторной бумаги. В норме реакция слабощелочная, она становится кислой при примешивании к ней желудочного содержимого и при воспалении бронхолегочного аппарата. Величина рН колеблется от 5,0 до 9,0 в зависимости от характера и активности патологического процесса.

Макроскопическая оценка патологических примесей (оценивается в чашке Петри визуально)

1. Прожилки крови.

2. Спирали Куршмана – спазмированная слизь из мелких бронхов. Встречаются в основном при бронхиальной астме.

3. Линзы Коха (или рисовые тельца, чечевицы) – плотные, с булавочную головку, творожистые по консистенции образования. Характерны для туберкулеза, содержат эластические волокна, холестерин, микобактерии туберкулеза.

4. Пробки Дитериха – беловатые или желтоватые комочки, напоминающие гнойные пробки из миндалин, величиной от булавочной головки до просяного зерна. Состоят из бактерий, продуктов клеточного распада, кристаллов жирных кислот, жировых включений. Эти пробки чаще встречаются при бронхоэктазах, абсцессе, гангрене легкого, бронхитах.

5. Фибриновые сгустки – беловатые пленки, иногда с древовидным разветвлением. Бывают при бронхите, туберкулезе, пневмонии.

6. Кусочки легочной ткани – темные, эластичные. Наблюдаются только при распаде легочной ткани.

7. Крупинки, напоминающие пшено или манную крупу. Состоят из друз актиномицетов, обнаруживаемых при актиномикозе легких.

8. Слепки бронхов. Их размеры зависят от диаметра бронхов, из которых они были выделены. Наблюдаются при бронхиальной астме, бронхите, иногда при пневмонии.

9. Бронхолиты (легочные камни) – формируются из-за обызвествления некротической инфицированной ткани в крупном бронхе или полости. При обнаружении бронхолитов в первую очередь необходимо исключить наличие туберкулеза органов дыхания.

10. Элементы эхинококка – обрывки хитиновой оболочки пузыря, мелкие пузыри, головка обнаруживается при вскрывшемся эхинококке легких.

11. Легочная двуустка (Paragonimus Westermani) – паразит размером 7-13 мм, имеется несколько вдвинутая внутрь яйца крышечка.

12. Личинка аскариды (Ascaris Lumbricoides) – длиной 1,5–2 мм. Появляется в мокроте в период миграции.

13. Чужеродные тела – обычно предметы, которые вдохнул ребенок. Чаще всего горошина или пуговица.

Химическое исследование

Химическое исследование мокроты включает определение белка, билирубина. Концентрация белка в мокроте значительно увеличивается при отеке легких, крупозной пневмонии, туберкулезе. Билирубин в мокроте может появиться при прорыве в легкое абсцесса печени, но в незначительных количествах билирубин находят и при пневмонии.

Микроскопическое исследование

Выявленные при осмотре мокроты слизистые, гнойные, кровянистые участки или чем-либо отличающиеся по плотности, цвету кусочки выделяются препаровальной иглой или металлическим шпателем, переносятся на предметное стекло. Из них приготавливают нативный препарат, обязательно с покровным стеклом. Правильно приготовленный препарат не содержит пузырьков воздуха, материал не выходит за пределы покровного стекла. В нативном препарате при микроскопии можно обнаружить спирали Куршмана, эластические волокна, частички гриба или мицелия.

Дополнительную информацию получают при цитологическом исследовании фиксированных окрашенных препаратов мокроты. Для этого выбранные частицы биоматериала переносят на предметные стекла и размазывают круговыми движениями. Из каждой порции мокроты готовят 5-10 препаратов. После высыхания на воздухе мазки фиксируют метиловым спиртом в течение 10 мин. Полученный мазок окрашивают по Граму.

При микроскопии нативного препарата можно выделить три группы элементов:

1) клеточные;

2) волокнистые;

3) кристаллические образования.

Клеточные элементы мокроты

При количественном анализе учитываются следующие типы клеток: эпителиальные (реснитчатые, бокаловидные, промежуточные, базальные, дистрофически измененные клетки мерцательного эпителия), альвеолярные макрофаги, нейтрофильные, базофильные и эозинофильные лейкоциты, моноциты, тучные клетки.

Клетки цилиндрического мерцательного эпителия имеют правильную призматическую форму и овальное ядро, расположенное в средней части клетки. Каждая клетка несет на свободной поверхности короткие микроворсинки и около 200 мерцательных ресничек. Большое количество клеток цилиндрического мерцательного эпителия обнаруживается при бронхитах, трахеитах, бронхиальной астме, злокачественных новообразованиях легких.

Бокаловидные клетки выделяют слизистый секрет. Вместе с клетками цилиндрического мерцательного эпителия осуществляют мукоцилиарный клиренс. Базальные и промежуточные клетки расположены в глубине эпителиального пласта и не достигают свободной поверхности бронхов. За счет них осуществляется регенерация. Альвеолярные макрофаги круглой и овальной формы, диаметром 10–30 мкм. Ядро имеет бобовидную, округлую или дискообразную форму и небольшие размеры относительно цитоплазмы. В одной клетке может содержаться два и более ядер. Цитоплазма пенистая, бледноголубого или розового цвета. Эти клетки при обильных включениях могут превращаться в коричневые или черные шары без видимых ядер. Их можно обнаружить при воспалительных процессах. Альвеолярные макрофаги, содержащие включения гемосидерина, называются сидерофагами или «клетками сердечных пороков»: выявляются при инфаркте легкого, кровоизлиянии, застое в малом круге кровообращения с помощью реакции на берлинскую лазурь на предметном стекле.