Евгений Комаровский - Лекарственные средства в педиатрии. Популярный справочник
• лекарств без побочного действия не существует!
• при лечении в амбулаторных условиях побочные эффекты отмечаются в среднем у 5 % больных[50];
• при лечении в стационаре побочные эффекты имеют место у 20–50 % больных, что логично объясняется большей интенсивностью лечения и большей фармакологической активностью используемых лекарств;
• 0,5 % всех побочных реакций несут в себе реальную угрозу для жизни пациента;
• около 60 % всех назначений лекарств либо нерационально, либо нецелесообразно!!!
Вероятность побочных эффектов связана не только со свойствами конкретного лекарственного препарата, но и с индивидуальными особенностями организма того, кто этим лекарством лечится. Пациенты, у которых эта вероятность выше среднестатистической, представляют собой так называемые группы риска.
Группы риска по вероятности побочного действия лекарств:
• беременные;
• дети раннего возраста, особенно (!) недоношенные новорожденные;
• пожилые люди;
• пациенты с болезнями печени и почек;
• пациенты, занимающиеся самолечением;
• пациенты, принимающие одновременно более 4 препаратов.
Существует несколько критериев, по которым побочные эффекты могут быть классифицированы. Эти критерии фактически дают ответ на вопрос:
Какими бывают побочные эффекты?
• прогнозируемыми, т. е. вполне вероятными, ожидаемыми, типичными для данного препарата, и непрогнозируемыми;
• дозозависимыми, когда вероятность и тяжесть зависят от дозы, и не связанными с дозой;
• острыми (возникающими быстро – в течение часа после приема), подострыми (через 1–24 часа), латентными (через 1–2 суток) и отдаленными (через длительное время, нередко уже после отмены лекарства);
• местными (возникающими в месте введения) и системными;
• легкими, когда не требуется отмена препарата (иногда необходимо уменьшение дозы), среднетяжелыми, когда возникает потребность в отмене лекарства и в проведении соответствующего лечения, тяжелыми, при которых возникает угроза жизни и необходимо интенсивное лечение.
Нежелательные эффекты лекарственных средств имеют свои причины (свою этиологию) и свои механизмы развития (свой патогенез).
С учетом этиологии и патогенеза могут быть выделены следующие нежелательные эффекты:
• нежелательные эффекты, связанные с фармакокинетикой и фармакодинамикой лекарств. Препараты, снижающие артериальное давление, вызывают головокружение; препараты, препятствующие свертываемости крови, – кровотечения, слабительные – боли в животе, мочегонные – обезвоживание и т. д. и т. п.;
• токсические эффекты, обусловленные высокой концентрацией препарата в крови. Самая очевидная причина токсического эффекта – передозировка, связанная с ошибкой того, кто назначил лекарство или того, кто его принимал (давал ребенку). Менее очевидные причины могут быть, например, такими: «не работает» система выведения – и концентрация лекарства в крови превышает высшую терапевтическую, имеется генетический дефект (нет определенного фермента) – и лекарство, назначенное в обычной дозе, не разрушается и вызывает токсическое действие;
• аллергические реакции – о них мы во всех подробностях поговорим в третьей главе нашего справочника (см. 3.4.);
• идиосинкразия[51] – реакция, похожая на аллергическую, но имеющая принципиально другие механизмы: речь идет о генетически обусловленной повышенной чувствительности к некоторым лекарствам и некоторым продуктам;
• рассмотренные нами выше кумуляция и лекарственная зависимость, в свою очередь, могут стать причиной развития побочных эффектов;
• специфическим вариантом побочного действия лекарств является синдром отмены. Синдром отмены (иногда его называют синдромом рикошета) возникает после прекращения использования некоторых лекарственных средств. Например, применялись препараты, уменьшающие свертываемость, а после отмены началось образование тромбов; длительно использовались препараты, снижающие артериальное давление, а после отмены случился гипертонический криз и т. п.
Многие лекарства (вызываемые ими побочные эффекты) имеют особое значение в период беременности, так как оказывают специфическое нежелательное воздействие на плод. Подробно об использовании лекарственных средств при беременности мы поговорим несколько позже (см. 3.1.). А сейчас лишь перечислим возможные варианты нежелательного действия.
Эмбриотоксическое действие – нарушает процесс развития эмбриона[52], и о нем говорят на ранних стадиях развития плода – до 12 недели беременности.
Тератогенное действие[53] – проявляется на этапе, когда начинает формироваться скелет и внутренние органы плода, и может стать причиной разнообразных аномалий развития.
Фетотоксическое действие[54] – воздействие лекарств на уже сформировавшиеся органы плода. Например, снотворное для будущей мамы оказывает фетотоксическое действие на ЦНС плода.
И в заключение – еще два специфических варианта побочного действия.
Мутагенное действие – т. е. способность лекарственных средств вызывать мутации[55].
Онкогенное действие[56] – способность лекарств вызывать развитие опухолей. Частным вариантом онкогенного действия является действие канцерогенное[57] – способность вызывать раковые опухоли.
1.7. Изобретение и испытания лекарств
Некоторые факты в качестве информации к размышлению:
• поиск веществ и создание нового препарата на практике превращаются в синтез 5 000–10 000 новых соединений, и только одно из них имеет реальный шанс превратиться в лекарство;
• разработка и внедрение в практику нового лекарственного средства длится не менее 10 лет и, как правило, обходится в сумму, превышающую 1 миллиард долларов;
• 90 % вероятных лекарств, допущенных до клинических испытаний (т. е. до испытаний с участием людей), не подтверждают ожидаемых терапевтических результатов и никогда не превращаются в «лекарственные средства» – т. е. в настоящие лекарства, разрешенные к применению официальными государственными структурами.
Основные направления поиска новых лекарств:
• изменение химической структуры уже известных веществ;
• массовое и методическое изучение биологической активности вновь открытых соединений и природных веществ;
• направленный синтез химических соединений, основанный на гипотезе о том, что вещество определенной структуры будет обладать определенными фармакологическими свойствами.
Итак, после поиска, или после изменения структуры, или после направленного синтеза получено (обнаружено) некое биологически активное вещество, которое рассматривается в качестве претендента на почетное звание «лекарство».
Два главных предварительных условия:
• исследуемое вещество должно обладать фармакологической активностью;
• ожидаемая польза (выраженность желательных эффектов) должна превышать возможный вред (выраженность нежелательных эффектов).
Соответствие этим условиям подтверждается (или опровергается) сложным и длительным изучением свойств вещества-кандидата, а весь процесс изучения делится на два глобальных этапа – доклинические исследования (без введения испытуемого средства в организм человека) и клинические исследования (научные исследования с участием людей).
1.7.1. Доклинические исследования
Для проведения доклинических исследований используют многочисленные тесты на самых разнообразных биологических уровнях – молекулярном, клеточном, тканевом, органном, организменном.
Эксперименты проводятся как in vitro (в пробирке), так и in vivo (на живых клетках, организмах).
Главные задачи доклинического исследования биологически активного вещества – это определение:
• фармакокинетики;
• фармакодинамики;
• токсичности;
• безопасности;
• способа производства;
