Евгений Комаровский - ОРЗ: руководство для здравомыслящих родителей
Типичный пример: приступообразный кашель с последующим свистящим вдохом и остановкой дыхания – вполне достаточно, чтоб диагностировать коклюш. Громкий, отрывистый, так называемый лающий кашель – специфичен для воспалительных процессов в области гортани (ларингита, ларинготрахеита).
А еще кашель может быть:
• влажным – сопровождающимся образованием мокроты[26] и, соответственно, сухим – когда мокроты нет;
• глубоким – когда кашлю предшествует активный вдох и, соответственно, поверхностным;
• продуктивным – приносящим облегчение, способствующим отхождению, откашливанию слизи; понятно, что кашель, не приносящий облегчения, – кашель непродуктивный;
• болезненным и безболезненным;
• легким и мучительным;
• частым, редким и постоянным;
• утренним, дневным, ночным и круглосуточным;
• длительным и кратковременным.
Характеризуя кашель, врачи часто используют такие эпитеты, как короткий, отрывистый, громкий, тихий, грубый, мягкий, спазматический, судорожный, раздражающий, надсадный, интенсивный, надоедливый и т. д. и т. п.
Каждому варианту ОРЗ присущ свой, достаточно характерный кашель – по крайней мере, не составляет особого труда описать кашель, типичный для ринита, ларингита или бронхита. Но есть принципиальные особенности именно детского кашля, обусловленные не спецификой конкретной болезни, а возрастом пациента – собственно тем, что это не просто кашель, а кашель у ребенка.
Особенности кашля у детей:
• слабая выраженность, иногда отсутствие кашлевого рефлекса у недоношенных, у новорожденных с заболеваниями нервной системы, сердца и т. п.;
• неспособность младенцев к сознательному откашливанию (к активному кашлю);[27]
• вдох и выдох, особенно активный выдох с созданием высокого давления воздуха, обеспечиваются так называемой дыхательной мускулатурой.[28] Слабость дыхательной мускулатуры – принципиальная особенность детей, и чем ребенок младше, тем актуальнее данное положение. Неудивительно, что слабость мышц обуславливает относительно низкую силу кашлевого толчка;
• частое сочетание кашля и рвоты – если в носоглотке скапливается густая слизь, то удалить ее, в силу слабости кашлевого толчка, у ребенка не всегда получается, это и провоцирует рвоту, как дополнительный способ очистки верхних дыхательных путей.
Узость дыхательных путей в сочетании со слабостью дыхательной мускулатуры – главные физиологические факторы, лежащие в основе недостаточно эффективного кашля у детей.
4.5. Откройте рот, скажите: а-а-а…
Осмотр полости рта – один из самых эффективных способов диагностики ОРЗ. Воспалительный процесс в дыхательных путях мгновенно отражается на состоянии слизистых оболочек. А где можно на эти оболочки посмотреть? Разумеется, во рту! Поэтому – откройте рот, скажите: а-а-а…
Да не тут-то было. Поскольку кто ж по собственной воле откроет рот недоброй тете с ложкой в руках. Дети очень быстро понимают, зачем их просят открыть рот, понимают, что ничего хорошего от этого открывания ждать не приходится… Неудивительно в этой связи, что все учебники для студентов медицинских институтов рекомендуют осуществлять осмотр полости рта в последнюю очередь, дабы не омрачать дитю настроение и не пугать прежде времени.
Что же можно увидеть в полости рта? Прежде всего слизистые оболочки: оценить их состояние, наличие воспалительного процесса. Следствие воспаления – прилив крови, проявляющийся, в первую очередь, покраснением и отечностью миндалин, зева, задней стенки глотки. Это покраснение или сочетание покраснения и отечности обозначается медицинским термином гиперемия.[29]
На поверхности слизистых оболочек могут быть отдельные участки более интенсивного покраснения, пятнышки, язвочки – это признаки стоматита.
Особое значение придается осмотру миндалин: во-первых, важны их размеры, во многом свидетельствующие о состоянии здоровья ребенка вообще, во-вторых, на поверхности миндалин, в свою очередь, могут быть налеты, гнойники, пленки, язвочки – все это проявления самых разнообразных болезней.
Осмотр полости рта позволяет обнаружить скопление слизи в носоглотке, подтвердить наличие заднего ринита (можно увидеть слизь, стекающую по задней стенке глотки). В полости рта можно обнаружить конкретный, наиболее активно воспаленный (гиперемированный) участок, и это послужит основой для диагноза: воспалены, прежде всего, миндалины – тонзиллит; именно задняя стенка глотки – фарингит; покрасневший и отечный надгортанник – эпиглоттит.
Во рту, в конце концов, есть десны, а сквозь десны пробиваются зубы – ну какое ж это ОРЗ, мамочка, просто у вас зубки лезут…
4.6. Изменения голоса
Произносимые нами слова появляются на свет благодаря двум механизмам звукообразования.
1. Первый механизм называется фонацией – он заключается в формировании высоты звука и обеспечивается работой голосовых связок.
2. Второй механизм создает так называемую фонемную структуру речи – т. е. непосредственно звуки «а», «у», «м» и т. д. Он называется артикуляцией и зависит от функционирования губ и анатомических структур полости рта (зубы, нёбо, язык).
Любое воспаление в области гортани приводит к нарушению нормальной работы голосовых связок, и это проявляется снижением высоты звука – осиплостью голоса. Чем сильнее воспаление, чем больше отек в области гортани – тем в большей степени выражена осиплость голоса. Иногда голос пропадает вообще – такое состояние называется афония. При афонии, что, впрочем, очевидно, нет фонации, есть только артикуляция – это называется всем знакомым словом «шепот». Типичное проявление афонии у маленьких детей – беззвучный плач. Таким образом, осиплость голоса – характерный и очень специфический симптом ларингитов и ларинготрахеитов.
Еще один вариант изменения голоса – охриплость. Охриплость возникает тогда, когда в просвете гортани (на голосовых связках, возле голосовых связок) накапливается мокрота. Присутствие мокроты придает голосу достаточно специфический, хрипящий, вибрирующий оттенок – это и есть охриплость.
Высота звука, как нам теперь уже известно, определяется работой голосовых связок. В то же время громкость звука зависит от силы воздушного потока, который на эти связки воздействует. Чем глубже вдохнули, чем сильнее выдохнули, тем громче звук. Понятно, что для очень громкого крика или очень громкого плача нужны очень здоровые легкие и свободные дыхательные пути.
4.7. Дыхание, одышка
В этой главе мы рассматриваем дыхание как симптом, не углубляясь в невидимые глазу тонкости, например газообмен в легких.
В норме дыхание практически незаметно и бесшумно. Основная его характеристика – частота, т. е. количество вдохов и выдохов в единицу времени.
Частота дыхания меняется с возрастом, и мы об этом уже писали в главе 3.1. Напомним также, что увеличение частоты дыхательных движений обозначается специальным термином – одышка.[30]
Увеличение потребности организма в кислороде – физические нагрузки или повышение температуры при болезнях – сопровождается соответствующим увеличением частоты дыхания.
Болезни дыхательных путей могут, в свою очередь, приводить к одышке, и это происходит по двум основным причинам:
• нарушение проходимости дыхательных путей из-за отека, спазма мышц, скопления мокроты;
• нарушение газообмена из-за воспаления в нижних дыхательных путях или легких.
Вполне очевидно, что нарушения проходимости и нарушения газообмена могут сочетаться друг с другом.
Суть, основное назначение одышки – компенсировать нехватку кислорода. Изменение глубины и частоты дыхания не всегда способно удовлетворить потребности организма. Это приводит к развитию состояния, которое называется дыхательная недостаточность. Ну а констатация того факта, что кислорода все-таки не хватает, обозначается термином гипоксия.[31]
Независимо от того, есть одышка или нет, дыхание может быть свободное и затрудненное. Значение этих слов интуитивно понятно, но следует, тем не менее, пояснить: затрудненное дыхание возникает тогда, когда что-то препятствует вдоху и (или) выдоху. Этим «что-то» может быть, например, спазм гортани, отек миндалин, сопли в носу, мокрота в бронхах и т. д. и т. п.
